# NOM-014-SSA2-1994 Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino. Fuente: https://platiica.economia.gob.mx/normalizacion/nom-014-ssa2-1994/ Estado informado por la fuente: Vigente Disponibilidad local: texto - > Enlace al último Informe de revisión: - Clave de la Norma: NOM-014-SSA2-1994 - Comité que desarrolló la Norma: Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades - Dependencia(s): Secretaría de Salud - Estado de la Norma: Vigente - Fecha de entrada en vigor: 17/1/1995 - Fecha de publicación en el DOF: 16/1/1995 - Grado: No equivalente - Producto, servicio, proceso o sistema: Cáncer cervico-uterino - Título de la Norma: Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino. ## PDF enlazado por la ficha oficial Tipo de publicación: modificacion Relación con la ficha: principal Fuente del documento: https://platiica.economia.gob.mx/wp-content/uploads/sites/2/PDF_Normas_Publicas/014-ssa2.pdf Recuperación pendiente o parcial; consultar el archivo y la fuente original. ## NORMA Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria. Tipo de publicación: norma Relación con la ficha: principal Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4866920 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4866920/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes.     Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, Director General de Medicina Preventiva, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracción XV, 13 apartado A) fracciones I y III, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; los artículos 38 fracción II, 46 fracción XI, 41, 43 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y en artículo 19 fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. CONSIDERANDO Que con fecha 20 de abril de 1994, en cumplimiento con lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, la Dirección General de Medicina Preventiva presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 26 de abril de 1994, una vez aprobada por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud y en cumplimiento de lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación del 6 de junio, el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes 90 días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al mencionado Comité Consultivo. Que con fecha previa a la expedición de esta Norma se publicaron en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos al proyecto que la precedió por el mencionado Comité, en términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, "Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria". INDICE 0        Introducción 1        Objetivo y campo de aplicación 2        Referencias 3        Abreviaturas 4        Terminología 5        Disposiciones generales 6        Medidas de prevención 6.1.      Prevención primaria 6.2.      Prevención secundaria 6.2.1.     Cáncer del cuello del útero 6.2.2.     Cáncer mamario 7        Medidas de control 7.1.      Cáncer del cuello del útero 7.1.1.     Identificación de la paciente con cáncer del cuello del útero 7.1.2.     Resultado citológico 7.1.3.     Resultado colposcópico 7.1.4.     Resultado histopatológico 7.1.5.     Seguimiento y control del cáncer del cuello del útero 7.2.      Seguimiento, control y tratamiento del cáncer mamario 7.2.1.     Notificación de la paciente con sospecha de cáncer mamario 7.2.2.     Niveles de atención 7.2.3.     Otros estudios 7.3.      Notificación y registro 8        Parámetros de evaluación 9        Prestación de servicios 9.1.      Capacitación 9.2.      Reporte de estudio citológico 9.3.      Laboratorio de citología 9.4.      Clínica de displasias 9.5.      Control de calidad 10      Apéndices normativos 10.1.    Citología con IVPH. 10.2.    Citología con Displasias (NIC 1,2,3) y Cáncer In Situ. 10.3.    Citología con Diagnóstico de Carcinoma invasor. 10.4.    Citología con Displasias IVPH (NIC) o Cáncer invasor. 10.5.    Citología con Displasias o Positivo a Cáncer en mujeres embarazadas. 11      Concordancia con guías y recomendaciones internacionales 12      Bibliografía 13      Observancia de la Norma PREFACIO Unidad administrativa responsable de la elaboración del Proyecto de Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Cuello del Utero y Mamario en la Atención Primaria. Subsecretaría de Servicios de Salud Dirección General de Medicina Preventiva A través de la Subdirección de Cáncer En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes instituciones: SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA DIRECCION GENERAL DE MATERNO INFANTIL DIRECCION GENERAL DE REGULACION DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCION GENERAL DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y EVALUACION DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DIRECCION GENERAL DE FOMENTO PARA LA SALUD DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICA EN EL D.F. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ASOCIACION MEXICANA DE PATOLOGIA ASOCIACION MEXICANA DE CITOLOGIA EXFOLIATIVA FEDERACION MEXICANA DE ASOCIACIONES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS ASOCIACION MEXICANA DE LUCHA CONTRA EL CANCER GRUPO RETO 0. Introducción La prevención, control y tratamiento del Cáncer del Cuello del Utero y Mamario constituye una prioridad en nuestro país. En países en desarrollo como México, los cambios de estilo de vida producidos en los últimos 50 años han modificado los patrones de enfermar y morir, determinando un gran reto para los servicios de salud. Por tal razón, los sistemas de salud deberán responder a este cambio y adoptar nuevas estrategias ante los problemas de salud actuales como el cáncer, no sólo para atender la creciente demanda de los servicios por padecimientos neoplásicos, sino cambiar el enfoque en la prestación de los servicios a través del fortalecimiento en la prevención de estas enfermedades. El Sistema Nacional de Salud en México, debe adecuarse al incremento que el cáncer del cuello del útero y mamario han tenido en los últimos años. Estos cánceres ocupan para 1992, el 1o. y 2o. lugar, respectivamente, como causa de mortalidad en la mujer de 25 años y más, con tasas de 23.7 para cáncer del cuello del útero y 13.9 para cáncer mamario, que comparadas con las de 19.7 para cáncer del cuello del útero y 9.5 para cáncer mamario en 1980, representan aumentos de 20% y 46%, respectivamente. Ante la magnitud del problema, es necesario fortalecer, como estrategia principal, la coordinación de los sectores públicos y privados para afrontar estos padecimientos con mayor eficiencia y efectividad. Será también importante lograr una participación activa de la comunidad en la solución de estas enfermedades. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de la Norma Oficial Mexicana del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario son una reducción de la mortalidad y morbilidad, así como de las complicaciones que estos padecimientos generan. 1. Objetivo y campo de aplicación 1.1 El objetivo de esta Norma es uniformar los principios,   políticas, estrategias y criterios de operación para la prevención, detección y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama. 1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores público, social y privado, que realicen acciones de prevención, detección y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama. 2. Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma técnica: 1) - Para la Información Epidemiológica ( Diario Oficial de la Federación del 7 de julio de 1986). 1) Por haber dejado de tener vigencia en términos de lo dispuesto en el artículo tercero transitorio de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización vigente, deberá tomarse únicamente como antecedentes técnicos para la mejor aplicación de la NOM, en tanto no se expidan las NOMs, que substituyan a las normas técnicas en materia de salubridad general. 3. Abreviaturas 3.1 I.V.P.H. Infección viral por papiloma humano. 3.2 NIC. Neoplasia Intraepitelial cervical. 4. Terminología Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferación benigna de conductillos y estroma mamario. 4.2 BIOPSIA. Extracción y examen microscópico, de tejidos u otras materias procedentes del organismo vivo, con fines diagnósticos. 4.3 CANCER. Tumor maligno en general, es la pérdida del control del crecimiento y división de las células dando como resultado la formación de un tumor. 4.4 CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION. Estudio de las células de tejidos o estructuras que no están en contacto directo con las cavidades naturales. 4.5 COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema óptico, a través del cual se puede observar la vagina y el cérvix uterino, visualizándose en este último las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientación diagnóstica. 4.6 CONIZACION. Resección de un cono de tejido del cuello del útero. 4.7 CRIOCIRUGIA. Aplicación de temperaturas inferiores a 0ºC, que alcanzan el punto de congelación de las células, produciendo la muerte celular. 4.8 DISPLASIA. Anomalía de desarrollo, con pérdida de la estructura de todo el epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. 4.9 ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirúrgico de las corrientes eléctricas, especialmente las de alta frecuencia. 4.10 HIBRIDACION. Prueba diagnóstica basada en el reconocimiento e identificación de la estructura homóloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA). 4.11 HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido. 4.12 HISTERECTOMIA. Operación de extirpar parcial o totalmente el útero por vía vaginal o abdominal. 4.13 HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos en estado de enfermedad. 4.14 LASER. Tipo de maser que se aplica en cirugía y biología (destrucción de elementos celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations). 4.15 MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiológico o xerográfico de las mamas. 4.16 MENARCA. Aparición del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra en edad puberal. 4.17 MORBILIDAD. Número de personas que enferman en una población y tiempo determinados. 4.18 MORTALIDAD. Número de muertes en una población y tiempo determinados. 4.19 NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido. 4.20 ONCOLOGICO. Referente a los tumores. 5. Disposiciones generales 5.1 La atención preventiva de detección citológica y examen clínico de mamas, con enseñanza de la técnica de la auto-exploración, son gratuitas en los establecimientos oficiales del Sistema Nacional de Salud. El tratamiento médico quirúrgico y oncológico debe ser oportuno y adecuado en los establecimientos especializados del Sistema Nacional de Salud. 5.2 Tanto las actividades preventivas como de tratamiento, serán evaluadas por el Comité Interinstitucional. 5.3 Los mecanismos de verificación de la aplicación de la norma son a través del Sistema de Información, Supervisión y Evaluación de cada Institución a nivel nacional. 5.4 El cáncer del cuello del útero y de la mama se deben codificar, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su X revisión, como sigue: 5.4.1 Cáncer del Cuello del Utero.        Tumor maligno del cuello del útero (180)        Endocérvix   (180.0)        Exocérvix   (180.1)        Otros   (180.8)        Parte no especificada   (180.9) 5.4.2 Cáncer Mamario.        Tumor maligno de la mama de la mujer   (174)        Pezón y areola mamaria   (174.0)        Porción central   (174.1)        Cuadrante superior interno   (174.2)        Cuadrante inferior interno   (174.3)        Cuadrante superior externo   (174.4)        Cuadrante inferior externo   (174.5)        Prolongación axilar   (174.6)        Otros   (174.8)        Mama ectópica o supernumeraria no especificada (174.9) 5.4.3 Carcinoma In situ de la mama y el ap. genitourinario (233)        Mama (233.0)        Excluye: piel de la mama (232.5)        Cuello del útero (233.1) 5.5 Es necesario para establecer el diagnóstico de un caso de cáncer del cuello del útero la presencia de células malignas en   estudios citológicos e imágenes anormales en los estudios colposcópicos comprobados por el estudio histopatológico del cuello del útero. 5.6 Es necesario para establecer el diagnóstico de un caso de cáncer mamario el examen clínico, radiológico y la confirmación por el estudio histopatológico del tumor. 6. Medidas de prevención 6.1 Prevención primaria. Se requiere que las acciones de prevención primaria reduzcan   la incidencia de la enfermedad a través de educación   para la salud y promoción de la participación social, orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propósito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promoción de la salud, cuidados y control de estas enfermedades. 6.1.1 Estas actividades deben ser dirigidas a la población en general, con especial atención a la femenina de mayor riesgo, en relación a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las técnicas y procedimientos disponibles para la detección oportuna del cáncer. 6.1.2 Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de educación y de promoción, mediante la participación activa en la planeación, ejecución y evaluación de las actividades de prevención. 6.1.3 Es esencial que la educación en salud, respecto a la detección, sea dirigida especialmente a las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requiriéndose de un programa coordinado de promoción a la salud que asegure que la población femenina conozca los motivos de la detección, los procedimientos empleados, el significado de los resultados y la eficacia de los tratamientos recomendados. 6.1.4 La información debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa participación de mujeres líderes de la comunidad, del personal médico y paramédico de los servicios de salud, así como del magisterio,   grupos voluntarios y asociaciones civiles. 6.1.5 La información al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual, por su participación en los factores de riesgo de la enfermedad; así como, en impulsar a su pareja para que se realice la detección. 6.1.6 Las actividades de promoción se deben realizar por los sectores público, social y privado, a través de los medios de comunicación masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa, televisión), utilización de carteles, dípticos, etc., cuyo contenido será avalado por el Grupo   Interinstitucional del Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario. 6.1.7 Deben considerarse como factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero: - Ser mayores de 25 años - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19 años) - Promiscuidad de la pareja - Multiparidad (más de cuatro partos) - Embarazo temprano (antes de los 18 años) - Infección cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado estudio citológico 6.1.8 Deben considerarse como factores de riesgo para cáncer mamario: - Ser mayor de 35 años - Historia familiar o personal de cáncer mamario - Nuliparidad - Primer embarazo después de los 30 años - Antecedentes de patología mamaria (displasias) - Menarca temprana (primer menstruación antes de los 12 años de edad) - Menopausia tardía (después de los 50 años de edad) - Uso prolongado de estrógenos (más de cinco años) - Obesidad (dieta rica en grasas) - Tabaquismo - Diabetes 6.2 Prevención secundaria. 6.2.1. Cáncer del cuello del útero. El estudio citológico de papanicolaou debe ser el método de elección para la prevención y detección oportuna del cáncer del cuello del útero. 6.2.1.1 La detección temprana de lesiones precursoras   "displasias" (NIC de cualquier grado), es capaz de proporcionar, con alto porcentaje de curabilidad, tratamientos conservadores de bajo costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por el cáncer invasor. 6.2.1.2 La frecuencia con la que debe realizarse la detección citológica a partir del inicio de relaciones sexuales es anual. 6.2.1.3 Es posible contar con alta certeza del diagnóstico citológico, lo cual depende de la técnica empleada para la obtención de la muestra y por quien interpreta el estudio. Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de células endocervicales y metaplasia epidermoide. 6.2.1.4 Es necesario para una toma satisfactoria la observación directa del cuello uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado), debiéndose describir las alteraciones encontradas. 6.2.2. Cáncer mamario 6.2.2.1   Es necesario para la detección del cáncer mamario   el descubrir y tratar el cáncer en sus etapas tempranas, los métodos que deben ser utilizados son: examen clínico, autoexploración y estudios de gabinete: mastografía y ultrasonido, en pacientes con riesgo. 6.2.2.2 El diagnóstico temprano realizado por la exploración clínica anual por el médico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco años, a diferencia de las mujeres no controladas que sólo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 años que asistan a las unidades de salud. 6.2.2.3 La autoexploración mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y 10o. día del ciclo y en un día fijo en la postmenopausia, esta técnica se debe enseñar a todas las mujeres que acudan a una unidad médica. 6.2.2.4 El empleo de la mastografía se debe practicar cada 2 años después de los 40 años de edad, en mujeres con riesgo. 7. Medidas de control 7.1 Cáncer del Cuello del Utero. El control del cáncer del cuello del útero, debe   comprender la identificación, atención,   tratamiento y seguimiento de la paciente, la notificación y el registro del caso. 7.1.1 La identificación de la paciente con cáncer del cuello del útero, requiere los siguientes estudios: - Resultado citológico positivo a cáncer - Estudio colposcópico positivo - Estudio histopatológico positivo para tumor maligno 7.1.2 El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: - Negativo a cáncer - Negativo con proceso inflamatorio - Imagen de infección viral (IVPH) - Displasia leve - Displasia moderada - Displasia grave - Positivo a cáncer - In situ - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical y endometrial) - Maligno no especificado - Inadecuada para diagnóstico 7.1.3 El resultado colposcópico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: - Sin alteraciones - Alteraciones inflamatorias - IVPH - NIC - Neoplasia Invasora - Otros (pólipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.) 7.1.4 El resultado histopatológico debe ser informado de la siguiente manera: Tejido de cérvix normal - Cervicitis aguda o crónica - Infección Viral (Herpes, IVPH) - Displasia leve (NIC 1) - Displasia moderada (NIC 2) - Displasia grave (NIC 3) - Cáncer In situ (NIC 3) - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) - Sarcomas y otros tumores - Maligno no especificado - Insuficiente para diagnóstico 7.1.5 Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cáncer del cuello del útero, se lleve a cabo de acuerdo al resultado del estudio citológico. 7.1.5.1 Las pacientes con diagnóstico citológico negativo a cáncer deben citarse al año para estudio de control. 7.1.5.2 Pacientes con resultado compatible con imagen citológica de infección por IVPH deberán enviarse a una clínica de displasias para diagnóstico colposcópico, biopsia dirigida, tratamiento y seguimiento. Control citológico anual (Apéndice A). 7.1.5.3 Paciente con citología con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ (NIC 1, 2 y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcópico y biopsia dirigida a una clínica de displasias, para confirmar diagnóstico y en su caso realizarse tratamiento conservador con criocirugía, laserterapia o electrocirugía. Control citológico a los 6 meses (Apéndice B). 7.1.5.4 Paciente a la que se le haya realizado un estudio citológico que muestre resultados de citología de carcinoma microinvasor, deberá pasar a una clínica de displasias para estudio colposcópico y biopsia dirigida y si esta última confirma microinvasión se derivará al centro oncológico.   Control citológico a los 6 meses. 7.1.5.5 La paciente con infección por papiloma virus (VPH) o con displasia (NIC) premenopáusica con colposcopia satisfactoria, debe tratarse conservadoramente (criocirugía, electrocirugía o láser), en una clínica de displasias. Paciente con displasia   postmenopáusica con colposcopia insatisfactoria deberá tratarse con Conización y/o Histerectomía extrafacial por el   ginecólogo, colposcopista o cirujano oncólogo.   Control citológico a los 6 meses. 7.1.5.6 Paciente con diagnóstico de cáncer del cuello del útero en Etapa IA., con respecto a la etapa IA1.- (invasión mínima al estroma) debe tratarse con histerectomía extrafacial por el servicio de ginecología. De la etapa Ia2   en adelante, se canalizará a ginecología oncológica.   Control citológico a los 6 meses. 7.1.5.7 Paciente con citología con resultado de carcinoma invasor debe enviarse a una clínica de displasias, para confirmar el diagnóstico y etapificar la lesión con los estudios respectivos de laboratorio y gabinete, de acuerdo a la etapa clínica, y posteriormente canalizarlas a un Centro Oncológico. (Apéndice C) 7.1.5.8 Paciente con citología con IVPH, NIC o neoplasia invasora y cuya colposcopia sea insatisfactoria, deberá realizarse cepillado endocervical y electrocirugía diagnóstica. (Apéndice D) 7.1.5.9 El control y tratamiento de las pacientes con infección por virus del papiloma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clínica de Displasias. Se mantendrán en vigilancia y su tratamiento será después del puerperio, siempre y cuando se descarte la posibilidad de cáncer invasor. (Apéndice E) La conducta a seguir al término del embarazo, requiere la operación cesárea, ya que existe un riesgo de infección por IVPH en el tracto aero-digestivo del recién nacido en 2.3% por medio de hibridación y 30% por PCR. 7.2 Seguimiento, control y tratamiento del Cáncer Mamario. El control del cáncer mamario debe comprender la identificación, atención y tratamiento de la paciente, la notificación y el registro del caso. 7.2.1 La identificación de la paciente con sospecha de cáncer mamario, requiere: - Datos clínicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro), adenopatía axilar, secreción por   pezón (sanguinolenta), depresión de la piel, ulceración y/o hemorragia. - Estudio citológico positivo. - Estudio mastográfico positivo. - Estudio histopatológico positivo. 7.2.2 El control y tratamiento de las pacientes con patología mamaria serán establecidos en los tres niveles de atención. Si el examen clínico de las mamas es normal se cita a control anual, si se detecta patología mamaria no oncológica, comprobado por clínica y por mastografía, se enviará a la paciente a consulta ginecológica en un segundo nivel de atención; ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediatamente al Servicio de Atención Oncológica en un tercer nivel de atención. 7.2.3 Si es posible contar con equipo de mastografía, debe realizarse   el estudio cada 2 años después de los 40 años de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad, si son mujeres con riesgo. 7.3 Notificación y registro. Todos los casos confirmados de displasias, cáncer del cuello del útero y de la mama, deben llevarse a cabo de acuerdo con las disposiciones técnicas del Sistema Nacional de Información en Salud. 8. Parámetros de evaluación 8.1 Se requieren para evaluar la prevención y detección del cáncer del cuello del útero y mamario, los siguientes parámetros por cada una de las instituciones. 8.1.1 Cáncer del cuello del útero: - Número de estudios citológicos realizados - Número de estudios citológicos realizados positivos a cáncer - Número de mujeres canalizadas a tratamiento por lesiones precursoras y cánceres iniciales - Número de casos con cáncer invasor - Cobertura - Calidad de la muestra - Calidad de los laboratorios - Evaluación del diagnóstico histológico - Evaluación de los tratamientos de la neoplasia preinvasora - Número de mujeres detectadas en la clínica de displasia - Resultados del impacto - Primera vez o subsecuentes 8.1.2 Cáncer mamario: - Número de mujeres a quienes se les practicó examen clínico de las mamas, con enseñanza de la técnica de la autoexploración. - Número de casos detectados con sospecha de cáncer mamario. - Número de casos canalizados a tratamiento por cáncer en etapas iniciales (menos de 2 cm de diámetro). - Número de casos con cáncer invasor. - Cobertura. - Diagnóstico hitológico. 8.2 Es necesario, para evaluar la efectividad, conocer la población objeto de estudio y diagnosticar un cambio en la incidencia del número de casos en etapas avanzadas, o disminución en la mortalidad por el cáncer. 9. Prestación de servicios 9.1 Capacitación. 9.1.1 Es necesario que todos los médicos, enfermeras y trabajadoras sociales de la atención primaria a la salud sean capacitados en las actividades de la detección, promoción, obtención de la muestra, interpretación de resultados, seguimiento y control. 9.1.2 Se requiere, para la capacitación, la participación de los servicios de ginecología u oncología de cada una de las instituciones, en coordinación con la unidad de enseñanza, en todos los niveles de atención. 9.2 Reporte de resultados citológicos. Los formatos de solicitud y resultado de estudio citológico deben contener la identificación y fecha del área que obtuvo la muestra, nombre completo de la paciente, edad, dirección y datos clínicos. Si es posible, el número de teléfono de la paciente o de algún familiar, el solicitar una identificación corrobora que la información solicitada es por un médico. 9.3 Laboratorios de citología. 9.3.1 Los laboratorios de citología deberán entregar resultados a los 15 días de recibir la muestra, indicando la fecha del próximo estudio, y las recomendaciones de canalizar a una clínica de displasias a todas aquellas citologías con resultado de displasias y positivos a cáncer. 9.3.2   El laboratorio deberá contar con un registro de todos los estudios citológicos recibidos, señalando si corresponden al primer estudio realizado o/a citologías subsecuentes de control (sistema computarizado); además de un registro de casos anormales (displasias y positivos) con la información del seguimiento y tratamiento instituidos y confirmación histopatológica. 9.3.3 Los laboratorios deben de estar centralizados, asegurando la recepción de estudios procedentes de servicios de salud periféricos. 9.3.4 El número de citologías anuales recibidas por cada laboratorio debe de ser superior a 25,000; lo que asegura la detección suficiente de casos anormales requeridos para mantener el control de calidad en el diagnóstico citológico. 9.3.5 El citotecnólogo debe ser supervisado por un médico citólogo o citopatólogo, quien lleva la responsabilidad del diagnóstico. 9.3.6 Los citotecnólogos deberán contar con constancia de estudios de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 9.4 Clínicas de displasias. 9.4.1 La evaluación de las actividades de las clínicas de displasias deben ser realizadas en cada una de las instituciones, requieren contar con informes mensuales de cada una de las clínicas de displasias disponibles, es necesario que sean dirigidas por ginecólogos u oncólogos capacitados. 9.4.2 Es esencial que en el plan de estudios de las facultades de medicina y escuelas de enfermería incluyan la actualización de la Norma Oficial Mexicana y Manuales de Métodos y Procedimientos para la prevención, control y tratamiento del cáncer del cuello del útero y mamario. 9.5 Control de calidad. 9.5.1 Es necesario que el control de calidad de los laboratorios de citología disponga de control interno, el cual   debe ser evaluado y basado en un procedimiento aleatorio. 9.5.2 Además del control interno, se requiere de un laboratorio externo de referencia para verificar el control de calidad del laboratorio. 9.5.3 Los laboratorios de citología deben de examinar un número suficiente de muestras positivas para mantener un personal técnico adecuado. Este indicador más volver a revisar las   muestras negativas y el 100% de muestras positivas, constituyen tres indicadores de calidad, sin embargo, el indicador más efectivo es la correlación citología-histología. 9.5.4 El control de calidad es necesario se aplique además del diagnóstico citológico, en el diagnóstico histopatológico y colposcópico. 9.5.5 Deberá supervisarse el control de calidad de la técnica de la toma de la muestra citológica. 9.5.6 El seguimiento y control de los casos detectados con problema, debe ser parte del control de calidad del programa de Prevención. 10. Apéndices normativos 10.1 Citología con IVPH. 10.2 Citología con Displasias (NIC 1,2,3) y Cáncer In Situ. 10.3 Citología con Diagnóstico de Carcinoma invasor. 10.4 Citología con Displasias IVPH (NIC) o Cáncer invasor. 10.5 Citología con Displasias o Positivo a Cáncer en mujeres   embarazadas. 11. Concordancia con normas o recomendaciones internacionales Esta Norma no es equivalente a la norma establecida en el programa de detección del cáncer cérvico uterino de la Organización Mundial de la Salud 1993, ni con las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos 1985-1988 de la Organización Panamericana de la Salud, por variar en su contenido técnico en relación a la frecuencia de la detección citológica y al grupo etáreo a atender. 12. Bibliografía 12.1 Byers Tim E. y Williamson David F. Diet, alcohol, BODY Size and the Prevention of Breast Cancer; eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 113-31; 1991. 12.2 Burghardt E. Das Adenocarcinoma in situ of Cérvix. Arch Gynakol 1966; 203:57 12.3 González-Merlo J. Diagnóstico Precoz del Cáncer Genital Femenino. Ed. Salvat, 1981. 12.4 Hakama, M., Miller A.B., Day, N.E. Screening for cancer of the Uterine Cervix. W.H.O Lyon 1986. 12.5 Lorincz. T. Attila. Infección por papiloma humano mediante hibridación. Ginec. Obst. Clin.2: 353-72; 1987. 12.6 Llanos, G. Detection of Breast Cancer: Implications for Latin American and the Caribbean. Informational Synopsis 1/92 "Detection of Breast Cancer" November, 1992. 12.7 Meisels A., Roy M., Fortier M., et al. Human papillomavirus infection if the cervix: the atypical condyloma. Acta Cytol 1981; 25:7. 12.8 Reid Richard, Infección Papiloma Virus Humano. Ginec. Obst. Clin. 2: 353-72; 1987. 12.9 Russo, Irma H. Calaf Gloria y Russo Jose. Hormones and Proliferative Activity in Breast Tissue. eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 35-51; 1991. 12.10 Vogel Victor G. y Love Richard R. High Risk Groups and Cost Strategies. eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 207-220; 1991. 13. Observancia de la Norma 13.1 La vigilancia y aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia. Esta Norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación . México D.F., a 26 de abril de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva, José Rodríguez Domínguez .- Rúbrica. ## NORMA Oficial Mexicana, NOM-014-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. Tipo de publicación: norma Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4700988 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4700988/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes. NORMA Oficial Mexicana, NOM-014-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria.   Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. NOM - 014 - SSA2 - 1994 PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL UTERO Y MAMARIO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA. PREVENTION, TREATMENT AND CONTROL OF CERVIX, UTERUS AND BREAST CANCER AT THE PRIMARY HEALTH CARE La Dirección General de Medicina Preventiva, por acuerdo del Cómité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, 3o. fracción II, XVI, 13 A) fracción I, 27 fracciones II y III, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud, 38, fracción II, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 19 fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, expide el siguiente proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA-1994 para la prevención control y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama.   En sesión de fecha 26 de abril de 1994, el Comité consideró correcto el anteproyecto y acordó se publicara como proyecto en el Diario Oficial de la Federación , expidiéndose para consulta pública de conformidad con el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, a efecto de que dentro de los siguientes 90 días naturales contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación , los interesados presenten sus comentarios ante la Dirección General de Medicina Preventiva, para que en los términos de la Ley se consideren en el seno del Comité que lo propuso. Durante este lapso el análisis a que se refiere el artículo 45 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización puede ser consultado gratuitamente en la Dirección General de Medicina Preventiva, sito en San Luis Potosí No. 199-10o. piso colonia Roma sur, Delegación Cuauhtémoc, Distrito Federal, código postal 06700. INDICE 0        Introducción 1        Objetivo y campo de aplicación 2        Referencias 3        Abreviaturas 4        Terminología 5        Disposiciones generales 6        Medidas de prevención 6.1.              Prevención primaria 6.2.              Prevención secundaria                6.2.1.             Cáncer del cuello del útero                6.2.2.             Cáncer mamario 7        Medidas de control 7.1.              Cáncer del cuello del útero                7.1.1.             Identificación de la paciente con cáncer del cuello del útero                7.1.2.             Resultado citológico                7.1.3.             Resultado colposcópico                7.1.4.             Resultado histopatológico                7.1.5.             Seguimiento y control del cáncer del cuello del útero 7.2.              Seguimiento, control y tratamiento del cáncer mamario                7.2.1.             Notificación de la paciente con sospecha de cáncer mamario                7.2.2.             Niveles de atención                7.2.3.             Otros estudios 7.3.              Notificación y registro 8        Parametros de evaluación 9        Prestación de servicios 9.1.              Capacitación 9.2.              Reporte de estudio citológico 9.3.              Laboratorio de citología 9.4.              Clínica de displasias 9.5.              Control de calidad 10      Apéndices normativos 10.1.           Citología con IVPH. 10.2.           Citología con Displasias (NIC 1,2,3 ) y Cáncer In Situ. 10.3.           Citología con Diagnóstico de Carcinoma invasor. 10.4.           Citología con Displasias IVPH ( NIC ) o Cáncer invasor. 10.5.           Citología con Displasias o Positivo a Cáncer en mujeres embarazadas. 11      Concordancia con guías y recomendaciones internacionales 12      Bibliografía 13      Observancia de la norma Prefacio. Unidad administrativa responsable de la elaboración del Proyecto de Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Cuello del Utero y Mamario en la Atención Primaria. Subsecretaría de Servicios de Salud Dirección General de Medicina Preventiva A través de la Subdirección de Cáncer En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana, participaron las siguientes instituciones: SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA DIRECCION GENERAL DE MATERNO INFANTIL DIRECCION GENERAL DE REGULACION DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCION GENERAL DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y EVALUACION DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DIRECCION GENERAL DE FOMENTO PARA LA SALUD DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICA EN EL D.F. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ASOCIACION MEXICANA DE PATOLOGIA ASOCIACION MEXICANA DE CITOLOGIA EXFOLIATIVA FEDERACION MEXICANA DE ASOCIACIONES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS ASOCIACION MEXICANA DE LUCHA CONTRA EL CANCER GRUPO RETO 0 INTRODUCCION La prevención, control y tratamiento del Cáncer del Cuello del Utero y Mamario constituye una prioridad en nuestro país. En países en desarrollo como México los cambios de estilo de vida producidos en los últimos 50 años han modificado los patrones de enfermar y morir, determinando un gran reto para los servicios de salud. Por tal razón, los sistemas de salud deberán responder a este cambio y adoptar nuevas estrategias ante los problemas de salud actuales como el cáncer, no sólo para atender la creciente demanda de los servicios por padecimientos neoplásicos, sino cambiar el enfoque en la prestación de los servicios a través del fortalecimiento en la prevención de estas enfermedades. El Sistema Nacional de Salud en México, debe adecuarse al incremento que el cáncer del cuello del útero y mamario han tenido en los últimos años. Estos cánceres ocupan para 1992, el 1_ y 2_ lugar respectivamente como causa de mortalidad en la mujer de 25 años y más, con tasas de 23.7 para cáncer del cuello del útero y 13.9 para cáncer mamario, que comparadas con las de 19.7 para cáncer del cuello del útero y 9.5 para cáncer mamario en 1980, representan aumentos de 20% y 46% respectivamente. Ante la magnitud del problema, es necesario fortalecer, como estrategia principal, la coordinación de los sectores públicos y privados para afrontar estos padecimientos con mayor eficiencia y efectividad. Será también importante lograr una participación activa de la comunidad en la solución de estas enfermedades. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de la Norma Oficial Mexicana del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario son una reducción de la mortalidad y morbilidad así como de las complicaciones que estos padecimientos generan. 1 Objetivo y Campo de Aplicación: 1.1 El objetivo de esta norma es uniformar los principios, criterios de operación, políticas y estrategias para la prevención, detección y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama. 1.2 Esta norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores publico, social y privado que realicen acciones de prevención, detección y tratamiento del cáncer del cuello del útero y de la mama. 2 Referencias Para la correcta aplicación de esta norma, es conveniente consultar la siguiente norma técnica: 1) - Para la Información Epidemiológica, (Diario Oficial de la                    Federación del 7 de julio de 1986). 1) Por haber dejado de tener vigencia en términos de lo dispuesto en el artículo TERCERO TRANSITORIO de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización vigente, deberá tomarse únicamente como antecedentes técnicos para la mejor aplicación de la NOM, en tanto no se expida las NOMs, que substituyan a las normas técnicas en materia de salubridad general 3 ABREVIATURAS: 3.1 I.V.P.H. Infección viral por papiloma humano. 3.2 NIC. Neoplasia Intraepitelial cervical. 4 Terminología. Para los fines de esta norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferación benigna de conductillos y estroma mamario. 4.2 BIOPSIA. Extracción y examen microscópico, de tejidos u otras materias procedentes del organismo vivo, con fines diagnósticos. 4.3 CANCER. Tumor maligno en general, es la pérdida del control del crecimiento y división de las células dando como resultado la formación de un tumor. 4.4 CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION: Estudio de las células de tejidos o estructuras que no están en contacto directo con las cavidades naturales. 4.5 COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema óptico, a través del cual se puede observar la vagina y el cérvix uterino, visualizandose en este último las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientación diagnóstica. 4.6 CONIZACION. Resección de un cono de tejido del cuello del útero. 4.7 CRIOCIRUGIA. Cirugía de bajas temperaturas. Aplicación de temperaturas que alcanzan el punto de congelación de las células de menos 0_C produciendo la muerte celular. 4.8 DISPLASIA. Anomalía de desarrollo, con pérdida de la estructura de todo el epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. 4.9 ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirúrgico de las corrientes eléctricas, especialmente las de alta frecuencia. 4.10 HIBRIDACION. Prueba diagnóstica basada en el reconocimiento e identificación de la estructura homóloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA). 4.11 HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido. 4.12 HISTERECTOMIA. Operación de extirpar parcial o totalmente el útero por vía vaginal o abdominal. 4.13 HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos en estado de enfermedad. 4.14 LASER. Tipo de maser que se aplica en cirugía y biología (destrucción de elementos celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations). 4.15 MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiológico o xerográfico de las mamas. 4.16 MENARCA. Aparición del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra en edad puberal. 4.17 MORBILIDAD. Número de personas que enferman en una población y tiempo determinados. 4.18 MORTALIDAD. Número de muertes en una población y tiempo determinados. 4.19 NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido. 4.20 ONCOLOGICO. Referente a los tumores. 5. Disposiciones Generales. 5.1. La atención preventiva de detección citológica y examen clínico de mamas, con enseñanza de la técnica de la auto-exploración, son gratuitas en los establecimientos oficiales del Sistema Nacional de Salud. El tratamiento médico quirúrgico y oncológico debe ser oportuno y adecuado en los establecimientos especializados del Sistema Nacional de Salud. 5.2. Tanto las actividades preventivas como de tratamiento, serán evaluadas por el Comité Interinstitucional. 5.3. Los mecanismos de verificación de la aplicación de la norma son a través del Sistema de Información, Supervisión y Evaluación de cada Institución a nivel nacional. 5.4. El cáncer del cuello del útero y de la mama se deben codificar, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su X revisión como sigue:   5.4.1 Cáncer del Cuello del Utero.        Tumor maligno del cuello del útero (180)        Endocérvix   (180.0)        Exocérvix   (180.1)        Otros   (180.8)        Parte no especificada   (180.9) 5.4.2 Cáncer Mamario.        Tumor maligno de la mama de la mujer   (174)        Pezón y areola mamaria   (174.0)        Porción central   (174.1)        Cuadrante superior interno   (174.2)        Cuadrante inferior interno   (174.3)        Cuadrante superior externo   (174.4)        Cuadrante inferior externo   (174.5)        Prolongación axilar   (174.6)        Otros   (174.8)        Mama ectópica o supernumeraria no especificada (174.9) 5.4.3 Carcinoma In situ de la mama y el ap. genitourinario(233)        Mama (233.0)        Excluye: piel de la mama (232.5)        Cuello del útero (233.1) 5.5. Es necesario para establecer el diagnóstico de un caso de cáncer del cuello del útero la presencia de células malignas en   estudios citológicos e imágenes anormales en los estudios colposcópicos comprobados por el estudio histopatológico del cuello del útero. 5.6. Es necesario para establecer el diagnóstico de un caso de cáncer mamario el examen clínico, radiológico y la confirmación por el estudio histopatológico del tumor. 6. Medidas de Prevención. 6.1. Prevención Primaria. Se requiere que las acciones de prevención primaria reduzcan   la incidencia de la enfermedad a través de educación   para la salud y promoción de la participación social, orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales con el propósito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promoción de la salud, cuidados y control de estas enfermedades. 6.1.1. Estas actividades deben ser dirigidas a la población en general, con especial atención a la femenina de mayor riesgo, en relación a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las técnicas y procedimientos disponibles para la detección oportuna del cáncer 6.1.2. Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de educación y de promoción mediante la participación activa en la planeación, ejecución y evaluación de las actividades de prevención. 6.1.3 Es esencial que la educación en salud respecto a la detección sea dirigida especialmente a las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requiriéndose de un programa coordinado de promoción a la salud que asegure que la población femenina conozca los motivos de la detección, los procedimientos empleados, el significado de los resultados, y la eficacia de los tratamientos recomendados. 6.1.4 La información debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa participación de mujeres líderes de la comunidad, del personal médico y paramédico de los servicios de salud, así como del magisterio,   grupos voluntarios y asociaciones civiles. 6.1.5 La información al sexo masculino, es necesaria desde el inicio de su madurez sexual por su participación en los factores de riesgo de la enfermedad; así como, en impulsar a su pareja para que se realice la detección. 6.1.6 Las actividades de promoción se deben realizar por los sectores público, social y privado a través de los medios de comunicación masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa, televisión), utilización de carteles, dípticos, etc.   cuyo contenido será avalado por el Grupo   Interinstitucional del Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario. 6.1.7 Debe considerarse como factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero: - Ser mayores de 25 años - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19años) - Promiscuidad de la pareja - Multiparidad (más de cuatro partos) - Embarazo temprano (antes de los 18 años) - Infección cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades venéreas - Tabaquismo                 - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado estudio citológico 6.1.8 Debe considerarse como factores de riesgo para cáncer mamario: - Ser mayor de 35 años - Historia familiar o personal de cáncer mamario - Nuliparidad - Primer embarazo después de los 30 años - Antecedentes de patología mamaria (displasias) - Menarca temprana (primer menstruación antes de los 12 años de edad) - Menopausia tardía (después de los 50 años de edad) - Uso prolongado de estrógenos (más de cinco años) - Obesidad (dieta rica en grasas) - Tabaquismo - Diabetes 6.2. Prevención Secundaria. 6.2.1. Cáncer del cuello del útero. El estudio citológico de papanicolaou debe ser el método de elección para la prevención y detección oportuna del cáncer del cuello del útero. 6.2.1.1 La detección temprana de lesiones precursoras   "displasias" (NIC de cualquier grado) es capaz de proporcionar con alto porcentaje de curabilidad tratamientos conservadores de bajo costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por el cáncer invasor. 6.2.1.2 La frecuencia con la que debe realizarse la detección citológica a partir del inicio de relaciones sexuales es anual. 6.2.1.3 Es posible contar con alta certeza del diagnóstico citológico lo cual depende de la técnica empleada para la obtención de la muestra, y por quien interpreta el estudio. 6.2.1.4 Es necesario para una toma satisfactoria la observación directa del cuello uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado), debiéndose describir las alteraciones encontradas. 6.2.2. Cáncer Mamario: 6.2.2.1   Es necesario para la detección del cáncer mamario   el descubrir y tratar el cáncer en sus etapas tempranas, los métodos que deben ser utilizados son: examen clínico, autoexploración y estudios de gabinete mastografía y ultrasonido en pacientes con riesgo. 6.2.2.2 El diagnóstico temprano realizado por la exploración clínica anual por el médico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco años, a diferencia de las mujeres no controladas que solo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 años que asistan a las unidades de salud. 6.2.2.3 La autoexploración mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7_ y 10_ día del ciclo y en un día fijo en la postmenopausia, esta técnica se debe enseñar a todas las mujeres que acudan a una unidad médica. 6.2.2.4 El empleo de la mastografía se debe practicar cada 2 años después de los 40 años de edad en mujeres con riesgo. 7. Medidas de Control. 7.1. Cáncer del Cuello del Utero. El control del cáncer del cuello del útero, debe   comprender la identificación, atención,   tratamiento y seguimiento de la paciente, la notificación y el registro del caso. 7.1.1. La identificación de la paciente con cáncer del cuello del útero requiere los siguientes estudios: - Resultado citológico positivo a cáncer - Estudio colposcópico positivo - Estudio histopatológico positivo para tumor maligno 7.1.2. El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: - Negativo a cáncer - Negativo con proceso inflamatorio - Imagen de infección viral (IVPH) - Displasia leve - Displasia moderada - Displasia grave - Positivo a cáncer - In situ - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical y endometrial) - Maligno no especificado - Inadecuada para diagnóstico 7.1.3. El resultado colposcópico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: - Sin alteraciones - Alteraciones inflamatorias - IVPH - NIC - Neoplasia Invasora - Otros (polipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.) 7.1.4. El resultado histopatológico debe ser informado de la siguiente manera: - Tejido de cérvix normal - Cervicitis aguda ó crónica - Infección Viral (Herpes, IVPH) - Displasia leve (NIC 1) - Displasia moderada (NIC 2) - Displasia grave (NIC 3) - Cáncer In situ (NIC 3) - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) - Sarcomas y otros tumores - Maligno no especificado - Insuficiente para diagnóstico 7.1.5 Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cáncer del cuello del útero se lleve a cabo de acuerdo al resultado del estudio citológico. 7.1.5.1 Las pacientes con diagnóstico citológico negativo a cáncer deben citarse al año para estudio de control. 7.1.5.2 Pacientes con resultado compatible con imágen citológica de infección por IVPH deberán enviarse a una clínica de displasias para diagnóstico colposcópico, biopsia dirigida, tratamiento y seguimiento. (Apendice A) 7.1.5.3 Paciente con citología con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ (NIC 1, 2 y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcópico y biopsia dirigida a una clínica de displasias, para confirmar diagnóstico y en su caso realizarse tratamiento conservador con criocirugía, laserterapia o electrocirugía.    (Apendice B) 7.1.5.4 Paciente a la que se le haya realizado un estudio citológico que muestre resultados de citología de carcinoma microinvasor, deberá pasar a una clínica de displasias para estudio colposcópico y biopsia dirigida y si esta última confirma microinvasión se derivará al centro oncológico. 7.1.5.5 La paciente con infección por papiloma virus (VPH) o con displasia (NIC) premenopáusica con colposcopia satisfactoria debe tratarse conservadoramente, (criocirugía, electrocirugía   o laser) en una clínica de displasias. Paciente con displasia   postmenopáusica con colposcopía insatisfactoria deberá tratarse con Conización y/o Histerectomía extrafacial por el   ginecólogo, colposcopista o cirujano oncólogo. 7.1.5.6 Paciente con diagnóstico de cáncer del cuello del útero en Etapa IA., con respecto a la etapa IA1.- (invasión mínima al estroma) debe tratarse con histerectomía extrafacial por el servicio de ginecología. De la etapa Ia2   en adelante se canalizará a ginecología oncológica. 7.1.5.7 Paciente con citología con resultado de carcinoma invasor deben enviarse a una clínica de displasias, para confirmar el diagnóstico y etapificar la lesión con los estudios respectivos de laboratorio y gabinete de acuerdo a la etapa clínica y posteriormente canalizarlas a un Centro Oncológico. (Apendice C) 7.1.5.8 Paciente con citología con IVPH, NIC o neoplasia invasora y cuya colposcopía sea insatisfactoria deberá realizarse cepillado endocervical y electrocirugía diagnóstica. (Apendice D) 7.1.5.9 El control y tratamiento de las pacientes con infección por virus del papiloma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cérvical (NIC) asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clínica de Displasias. Se mantendrán en vigilancia, y su tratamiento será después del puerperio siempre y cuando se descarte la`posibilidad de cáncer invasor. (Apendice E) La conducta a seguir al término del embarazo, requiere la operación cesarea ya que existe un riesgo de infección por IVPH en el tracto aero-digestivo del recien nacido en 2.3% por medio de hibridación y 30% por PCR. 7.2 Seguimiento, Control y Tratamiento del Cáncer Mamario. El control del cáncer mamario, debe comprender la identificación, atención y tratamiento de la paciente, la notificación y el registro del caso. 7.2.1 La identificación de la paciente con sospecha de cáncer mamario, requiere: - Datos clínicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro), adenopatía axilar, secreción por   pezón (sanguinolenta), depresión de la piel, ulceración y/o hemorragia. - Estudio citológico positivo. - Estudio mastográfico positivo. - Estudio histopatológico positivo. 7.2.2. El control y tratamiento de las pacientes con patología mamaria serán establecidos en los tres niveles de atención. Si el examen clínico de las mamas es normal se cita a control anual, si se detecta patología mamaria no oncológica, comprobado por clínica y por mastografía, se enviará a la paciente a consulta ginecológica en un segundo nivel de atención; ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediatamente al Servicio de Atención Oncológica en un tercer nivel de atención. 7.2.3 Si es posible contar con equipo de mastografía, debe realizarse   el estudio cada 2 años después de los 40 años de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad si son mujeres con riesgo. 7.3. Notificación y Registro. Todos los casos confirmados de displasias, cáncer del cuello del útero y de la mama deben llevarse a cabo de acuerdo con las disposiciones técnicas del Sistema Nacional de Información en Salud. 8. Parametros de evaluación. 8.1 Se requiere para evaluar la prevención y detección del cáncer del cuello del útero y mamario, los siguientes parámetros por cada una de las instituciones. 8.1.1 Cáncer del cuello del útero: - Número de estudios citológicos realizados - Número de estudios citológicos realizados positivos acáncer - Número de mujeres canalizadas a tratamiento por lesiones precursoras y cánceres iniciales - Número de casos con cáncer invasor - Cobertura - Calidad de la muestra - Calidad de los laboratorios - Evaluación del diagnóstico histológico - Evaluación de los tratamientos de la neoplasia preinvasora - Número de mujeres detectadas en la clínica de Displasia - Resultados del impacto - Primera vez o subsecuentes 8.1.2 Cáncer mamario: - Número de mujeres a quienes se les practicó examen clínico delas mamas, con enseñanza de la técnica de la autoexploración. - Número de casos detectados con sospecha de cáncer mamario. - Número de casos canalizados a tratamiento por cáncer en etapas iniciales (menos de 2 cm de diámetro). - Número de casos con cáncer invasor. - Cobertura. - Diagnóstico hitológico. 8.2 Es necesario para evaluar la efectividad conocer la población objeto de estudio y diagnosticar un cambio en la incidencia del número de casos en etapas avanzadas, o disminución en la mortalidad por el cáncer. 9. Prestación de servicios. 9.1. Capacitación 9.1.1 Es necesario que todos los médicos, enfermeras y trabajadoras sociales de la atención primaria a la salud sean capacitados en las actividades de la detección, promoción, obtención de la muestra, interpretación de resultados, seguimiento y control. 9.1.2 Se requiere para la capacitación la participación de los servicios de ginecología u oncología de cada una de las instituciones en coordinación con la unidad de enseñanza, en todos los niveles de atención. 9.2. Reporte de resultados citológicos. Los formatos de solicitud y resultado de estudio citológico deben contener la identificación y fecha del área que obtuvo la muestra, nombre completo de la paciente, edad, dirección y datos clínicos. Si es posible el número de teléfono de la paciente ó de algún familiar, el solicitar una identificación corrobora la información solicitada. 9.3. Laboratorios de citología. 9.3.1 Los laboratorios de citología deberán entregar resultados a los 15 días de recibir la muestra indicando la fecha del próximo estudio, y las recomendaciones de canalizar a una clínica de displasias a todas aquellas citologías con resultado de displasias y positivos a cáncer. 9.3.2   El laboratorio deberá contar con un registro de todos los estudios citológicos recibidos, señalando si corresponden al primer estudio realizado o/a citologías subsecuentes de control (sistema computarizado); además de un registro de casos anormales (displasias y positivos) con la información del seguimiento y tratamiento instituidos y confirmación histopatológica. 9.3.3 Los laboratorios deben de estar centralizados, asegurando la recepción de estudios procedentes de servicios de salud periféricos. 9.3.4 El número de citologías anuales recibidas por cada laboratorio debe de ser superior a 25,000; lo que asegura la detección suficiente de casos anormales requeridos para mantener el control de calidad en el diagnóstico citológico. 9.3.5 El citotecnólogo debe ser supervisado por un médico citólogo o citopatólogo, quien lleva la responsabilidad del diagnóstico. 9.3.6 Los citotecnólogos deberán contar con constancia de estudios de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 9.4. Clínicas de displasias. 9.4.1 La evaluación de las actividades de las clínicas de displasias deben ser realizadas en cada una de las instituciones, requieren contar con informes mensuales de cada una de las clínicas de displasias disponibles, es necesario que sean dirigidas por ginecológos u oncólogos capacitados. 9.4.2 Es esencial que en el plan de estudios de las facultades de medicina y escuelas de enfermería   incluyan la actualización de la Normas Oficial Mexicana y Manuales de Métodos y Procedimientos para la prevención, control y tratamiento del cáncer del cuello   del útero y mamario. 9.5. Control de calidad. 9.5.1 Es necesario que el control de calidad de los laboratorios de citología dispongan de control interno, el cual   debe ser evaluado y basado en un procedimiento aleatorio. 9.5.2 Además del control interno, se requiere de un laboratorio externo de referencia para verificar el control de calidad del laboratorio. 9.5.3 Los laboratorios de citología deben de examinar un número suficiente de muestras positivas para mantener un personal técnico adecuado. Este indicador más volver a revisar las   muestras negativas y el 100% de muestras positivas constituyen tres indicadores de calidad, sin embargo, el indicador más efectivo es la correlación citología-histología. 9.5.4 El control de calidad es necesario se aplique además del diagnóstico citológico, en el diagnóstico histopatológico y colposcópico. 9.5.5 Deberá supervisarse el control de calidad de la técnica de la toma de la muestra citológica. 9.5.6 El seguimiento y control de los casos detectados con problema, debe ser parte del control de calidad del programa de Prevención. 10. Apéndices normativos 10.1. Citología con IVPH. 10.2. Citología con Displasias (NIC 1,2,3 ) y Cáncer In Situ. 10.3. Citología con Diagnóstico de Carcinoma invasor. 10.4. Citología con Displasias IVPH ( NIC ) o Cáncer invasor. 10.5. Citología con Displasias o Positivo a Cáncer en mujeres embarazadas. 11.Concordancia con normas o recomendaciones internacionales. Esta norma no es equivalente a la norma establecida en el programa de detección del cáncer cérvico uterino de la Organización Mundial de la Salud 1993, ni con las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos 1985-1988 de la Organización Panamericana de la Salud por variar en su contenido técnico en relación a la frecuencia de la detección citológica y al grupo etáreo a atender 12. Bibliografía 12.1 Byers Tim E. y Williamson David F. Diet, alcohol, BODY Size and the Prevention of Breast Cancer; eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol.62: 113-31; 1991. 12.2 Burghardt E. Das Adenocarcinoma in situ of Cérvix. Arch Gynakol 1966;203:57 12.3 Gonzalez-Merlo J. Diagnóstico Precoz del Cáncer Genital Femenino. Ed. Salvat., 1981. 12.4 Hakama, M., Miller A.B., Day, N.E. Screening for cancer of the Uterine Cervix. W.H.O Lyon 1986. 12.5 Lorincz.T.Attila. Infección por papiloma humano mediante hibridación. Ginec.Obst.Clin.2: 353-72; 1987. 12.6 Llanos, G. Detection of Breast Cancer: Implications for Latin American and the Caribbean. Informational Synopsis 1/92 "Detection of Breast Cancer" November, 1992. 12.7 Meisels A, Roy M, Fortier M, et al. Human papillomavirus infection if the cervix: the atypical condyloma. Acta Cytol 1981;25:7. 12.8 Reid Richard, Infección Papiloma Virus Humano. Ginec.Obst. Clin.2: 353-72; 1987. 12.9 Russo, Irma H. Calaf Gloria y Russo Jose. Hormones and Proliferative Activity in Breast Tissue. eds. Approaches to Breast Cancer Prevetion, Vol.62: 35-51; 1991. 12.10 Vogel Victor G. y Love Richard R. High Risk Grups and Cost Strategies. eds. Approaches to Breast Cancer Prevetion, Vol.62: 207-220; 1991. 13. Observancia de la Norma 13.1 La vigilancia y aplicación de esta norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia. México D.F., a 26 de abril de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva, José Rodríguez Domínguez .- Rúbrica. ## RESPUESTAS a los comentarios recibidos respecto al Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y de la mama. Tipo de publicación: respuestas Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4778122 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4778122/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes. RESPUESTAS a los comentarios recibidos respecto al Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y de la mama.   Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.- Subsecretaría de Servicios de Salud.- Dirección General de Medicina Preventiva. RESPUESTAS A LOS COMENTARIOS RECIBIDOS RESPECTO AL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO Y DE LA MAMA La Secretaría de Salud, en cumplimiento a lo dispuesto en las fracciones II y III del artículo 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, publica las respuestas producidas en la reunión celebrada el 14 de septiembre del año en curso, por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicos de Salud responsable, a los comentarios efectuados al Proyecto de Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Cuello del Utero y de la Mama NOM-014-SSA2-1994, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 6 de junio de 1994, para regular la prevención, tratamiento y control de los servicios de atención médica en el campo del cáncer del cuello del útero y de la mama, en los siguientes términos. Proponente Dr. Norberto Treviño García Manzo, Subdirector General Médico del Instituto Mexicano del Seguro Social. Fecha de recepción 9 de septiembre de 1994. 1. Comentario. Se propone en el punto 4.7. se define el término "Criocirugía" "Aplicación de temperatura inferior a 0ºC que alcanza el punto de congelación de las células produciendo la muerte celular". Respuesta: Se aprueba de manera positiva por ser adecuada la proposición. 2. Comentario. En el 6.1.7. se propone cambiar por antecedentes de enfermedades de transimisión sexual. Respuesta: Se aprueba de manera positiva, por ser adecuada la proposición. Proponente Dr. Alberto Jiménez Cordero, Presidente de la Sociedad Jalisciense de Anatomía, Patología y Citología y Asociación Médica de Jalisco Colegio Médico, A.C. Fecha de recepción 5 de septiembre de 1994. 1. Comentario. En el 6.2.3. se debe agregar es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de células endocervicales y células con metaplasia epidermoide. Respuesta: Se aprueba de manera positiva por ser adecuada la proposición. 2. Comentario. Se propone en el 7.1.5.2. agregar a lo anotado control citológico anual. Respuesta: Se aprueba de manera positiva por ser adecuada la proposición. 3. Comentario. Se propone en el 7.1.5.3., 7.1.5.4., 7.1.5.5. y 7.1.5.6. agregar a lo anotado control citológico a los 6 meses. Respuesta: Se aprueba de manera positiva por ser adecuada la proposición. 4. Comentario. En el 7.1.2. incluir la clasificación de Bethesda. Respuesta: No procede, el grupo de asesores consideró que no era práctica ni funcional para nuestro país, siendo conveniente utilizar la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Proponente Dr. Arturo Beltrán Ortega, Jefe de la División de Programas Educativos Internacionales en Oncología del Instituto Nacional de Cancerología. Fecha de recepción 19 de septiembre de 1994. 1. Comentario. En el 4.1. Adenosis Esclerosante se recomienda que la definición sea: proliferación benigna con más de 20 lobulillos. Respuesta: No se acepta por ser de manejo clínico que requiere mucha experiencia. 2. Comentario. En el 6.2.1.3. se sugiere se cambie: la técnica adecuada de la toma de la muestra citológica vaginal y la interpretación correcta del estudio citológico ofrece una alta certeza del diagnóstico. Es conveniente que se describa la técnica de toma citológica vaginal. Respuesta:   No se acepta, en virtud de que los procedimientos se encuentran descritos en el manual correspondiente. Proponente Dr. J. Alberto Vázquez Benítez, Jefe del Departamento de Investigación y Enseñanza en Salud Puebla, Pue. Fecha de recepción 7 de septiembre de 1994. 1. Comentario. En el 5.4.3. se sugiere que exista un documento de salud, "Cartilla de la Mujer" (similar a la cartilla de vacunación), que contenga entre otras cosas el registro de su Detección Oportuna   del Cáncer. Respuesta: No procede integrarlo a la presente Norma, en virtud de que lo expresado no corresponde a estrategias operativas. 2. Comentario. En el 6.1.7. se propone cambiar por antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Respuesta: Se acepta la modificación. Proponente Dr. Juan Manuel Arizaga Cruz,   Jefe del Laboratorio Regional de Citología Exfoliativa, Instituto Mexicano del Seguro Social de Guadalajara, Jal. Fecha de recepción 6 de septiembre de 1994. 1. Comentario. En el 7.1.2. incluir la clasificación Bethesda. Respuesta: No procede, el grupo de asesores consideró que no era práctica ni funcional para nuestro país, siendo conveniente utilizar la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. 2. Comentario. En el 6.2.3. se debe agregar es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de células endocervicales y células con metaplasia epidermoide. Respuesta: Se acepta el comentario. México, D.F., a 16 de octubre de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva,   José Rodríguez Domínguez .- Rúbrica. ## PROYECTO de modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. Tipo de publicación: proyecto Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4889490 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4889490/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes.     Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. PROYECTO DE MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO Y MAMARIO EN LA ATENCION PRIMARIA ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracción XVI, 13 apartado A) fracciones I y III, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; los artículos 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 45, 46, 47 y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación del proyecto de modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. El presente proyecto se presenta a efecto de que los interesados, dentro de los 90 días naturales siguientes a la publicación del mismo, presenten sus comentarios en las instalaciones de la Secretaría de Salud, ubicadas en Insurgentes Sur número 1397, piso 6, colonia Insurgentes Mixcoac, Delegación Benito Juárez, código postal 03920, México, D.F., para que en términos de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización se consideren en el seno del Comité que lo propuso. Durante este lapso el análisis a que se refiere el artículo 45 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización puede ser consultado en Insurgentes Sur número 1397, piso 6, colonia Insurgentes Mixcoac, Delegación Benito Juárez, código postal 03920, México, D.F. Dado en la Ciudad de México, Distrito Federal, a los diez días del mes de julio de mil novecientos noventa y siete.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer .- Rúbrica. PROYECTO DE MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO Y MAMARIO EN LA ATENCION PRIMARIA CONSIDERANDO Que en el marco del Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 es prioritaria la reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer cérvico uterino, ya que se cuenta con la tecnología para realizar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Que para lograr el propósito anterior es necesario elevar la cobertura de la detección y fortalecer la productividad de los servicios, así como mejorar la calidad de la atención que se proporciona en la materia. Que por las razones indicadas y previos trámites de Ley con fecha 16 de enero de 1995, se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. Que a pesar de que la citada Norma Oficial Mexicana es técnicamente un documento adecuado para lograr el control de la enfermedad, se ha considerado necesario el facilitar su interpretación y fortalecer su contenido técnico atendiendo a los dos elementos que la integran por separado. Que por los motivos antes señalados y con la finalidad de cumplir con los propósitos señalados, con fundamento en el artículo 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se modifica la Norma 014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar con un nuevo nombre, el cual es: NOM-014-SSA2-1994 Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cán cer cérvico uterino. De este modo la NOM-014-SSA2-1994, queda de la siguiente manera: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, Para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino. PREFACIO En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana, participaron las siguientes unidades administrativas e instituciones: SECRETARIA DE SALUD SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad Militar SECRETARIA DE MARINA Dirección General de Sanidad Naval DEPARTAMENTO DEL DISTRITO FEDERAL Dirección General de Servicios de Salud del DDF PETROLEOS MEXICANOS Gerencia de Servicios Médicos HOSPITAL GENERAL DE MEXICO HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA CONSEJO NACIONAL DE POBLACION COORDINACION EJECUTIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE LA MUJER SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ACADEMIA MEXICANA DE MEDICINA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FEDERACION MEXICANA DE ASOCIACIONES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS INDICE 0         INTRODUCCION 1         OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2         REFERENCIAS 3         DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA 4         SIMBOLOS Y ABREVIATURAS 5         GENERALIDADES DE LA NORMA 6         PREVENCION 7         DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 8         VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 9         EDUCACION CONTINUA Y ACTUALIZACION AL PERSONAL DE SALUD 10      CONTROL DE CALIDAD 11      EVALUACION 12      APENDICES NORMATIVOS         APENDICE A NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON VPH         APENDICE B NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DISPLASIAS, NIC: 1-2-3         APENDICE C NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA         CERVICAL ANORMAL Y COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA         APENDICE D NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DIAGNOSTICO DE Ca Cu INVASOR         APENDICE E NORMATIVO, PACIENTE EMBARAZADA CON CITOLOGIA CON DISPLASIA O POSITIVO A CANCER 13      CONCORDANCIA CON NORMAS O RECOMENDACIONES INTERNACIONALES 14      BIBLIOGRAFIA 15      OBSERVANCIA DE LA NORMA 0 Introducción El cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Según cifras del registro histopatológico de neoplasias, en México en el año de 1994, se registraron 14,554 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,365. En los países en que se tienen campañas de detección adecuadas con el citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiología del cáncer cérvico uterino y se encuentran en desarrollo alternativas terapéuticas y de prevención, las altas coberturas de detección, la garantía de calidad de los laboratorios de citología, así como de tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas continúan siendo el eje de los programas de control de este cáncer en todo el mundo. Debido a que en nuestro país el perfil epidemiológico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, se considera un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinación de los sectores público, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia. Será también importante lograr una participación activa de la comunidad en la solución de este problema de salud, lo cual se logrará mediante la enseñanza, difusión y concientización de los riesgos y complicaciones de la misma. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino, son una reducción de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. 1 Objetivo y campo de aplicación 1.1 Objetivo. El objetivo de esta norma es uniformar los principios, políticas, estrategias y criterios de operación para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer del cuello del útero. 1.2 Campo de aplicación. Esta norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de los sectores público, privado y social que realicen acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del cáncer del cuello del útero y se dará especial atención a las áreas rurales e indígenas a través de estrategias de extensión de la cobertura. 2 Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma es conveniente consultar el siguiente proyecto de Norma Oficial. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. 3 Definiciones y terminología Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones: 3.1 Biopsia: Extracción y examen microscópico con fines de diagnóstico, de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo. 3.2 Cáncer: Tumor maligno en general. Es la pérdida del control del crecimiento y división de las células dando como resultado la formación de un tumor. 3.3 Carcinoma in situ: De acuerdo con la definición de la OMS es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente. 3.4 Carcinoma micro invasor del cuello uterino: 1 a 1 invasión mínima al estroma no mayor a 1 mm., 1 a 2 invasión al estroma menor de 5 mm. y con una extensión horizontal no mayor de 7 mm. 3.5 Centro oncológico: Area independiente o adscrita a una unidad hospitalaria reservada principalmente para el diagnóstico y tratamiento a pacientes que padecen afecciones específicas de lesiones precursoras y cáncer. 3.6 Cepillado endocervical: Obtención de células del canal endocervical a través de un cepillo (citobrush). 3.7 Clínica de displasias: Departamento o servicio dentro de un hospital general o centro oncológico con una área física adecuada (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploración), equipo básico adecuado (colposcopio estereoscópico de alta resolución y una unidad de electrocirugía de alta frecuencia), así como al menos un médico capacitado, donde se realiza el diagnóstico colposcópico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del cérvix. 3.8 Colposcopía: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistemas ópticos de aumento, a través del cual se puede observar la vagina y el cérvix uterino, visualizándose en este último las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientación diagnóstica. 3.9 Conización: Resección de la lesión y de la zona de transformación con una profundidad no menor a 5 mm. También se denomina cilindro o cono diagnóstico. 3.10 Criocirugía: Aplicación de temperatura inferior a cero grados centígrados, que alcanza el punto de congelación de las células produciendo la muerte celular. 3.11 Displasia: Anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. 3.12 Electrocirugía: Empleo de la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformación y la lesión con una profundidad no menor a 5mm. 3.13 Epidemiología: Referente al estudio del comportamiento de una enfermedad en una población, lugar y tiempo determinados. 3.14 Hibridación: Prueba diagnóstica basada en el reconocimiento e identificación de la estructura homóloga del DNA de un organismo celular. 3.15 Hiperplasia atípica: Multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido. 3.16 Histerectomía: Intervención quirúrgica para extirpar totalmente el útero por vía vaginal o abdominal. 3.17 Histopatología: Estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos. 3.18 Incidencia: Medida de frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinados. 3.19 Láser: Uso de la energía fotónica para la destrucción o escisión de la lesión y la zona de transformación del cuello uterino (light amplification stimulated emission of radation). 3.20 Legrado endocervical: Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. 3.21 Morbilidad: Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinado. 3.22 Mortalidad: Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población, lugar y tiempo determinado. 3.23 Neoplasia: Formación de tejido nuevo de carácter tumoral. 4 Símbolos y abreviaturas 4.1 CACU: Cáncer cérvico uterino 4.2 CDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 4.3 CONALEP: Consejo Nacional de Educación Técnica Profesional. 4.4 CONAVE: Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. 4.5 DOF: Diario Oficial de la Federación . 4.6 INDRE: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. 4.7 NIC: Neoplasia intraepitelial cervical. 4.8 NOM: Norma Oficial Mexicana. 4.9 OMS: Organización Mundial de la Salud. 4.10 OPS: Organización Panamericana de la Salud 4.11 VPH: Virus del papiloma humano. 4.12 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. 5 Generalidades de la norma 5.1 La prevención, que incluye a la detección, se llevará a cabo por medio de la citología cervical la cual es gratuita en las unidades médicas del Sistema Nacional de Salud. 5.2 Las pacientes con reporte por citología de VPH, displasia o NIC deberán enviarse a clínicas de displasias o centros oncológicos, para la confirmación diagnóstica por estudio histopatológico; asimismo, deberán recibir su tratamiento y control el cual será según corresponda. 5.3 El diagnóstico presuncional de cáncer cérvico uterino se puede establecer por examen clínico, citología de cuello uterino o colposcopía. El diagnóstico definitivo se establece únicamente con el examen histopatológico. 5.4 El cáncer del cuello del útero se debe codificar de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (OMS-OPS), como sigue: 5.4.1 Displasias: N87                         Displasias del cuello uterino                         Excluye: carcinoma in situ del cuello del útero (D06) N87.0                      Displasia cervical leve                         Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I. N87.1                      Displasia cervical moderada.                         Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II. N87.2                      Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte.                         Displasia cervical severa SAI.                         Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mención de displasia severa (D06). N87.9                      Displasia del cuello del útero, no especificada. 5.4.2 Carcinoma In Situ del cuello uterino. D06                         Carcinoma In Situ del cuello del útero.                         Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mención de displasia severa.                         Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2).                         melanoma in situ del cuello (D03.5). D06.0                      Carcinoma in situ del endocérvix. D06.1                      Carcinoma in situ del exocérvix. D06.7                      Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del útero. D06.9                      Carcinoma in situ del cuello del útero, parte no especificada. 5.4.3 Tumor maligno del cuello del útero. C53                         Tumor maligno del cuello del útero. C53.0                      Tumor maligno del endocérvix. C53.1                      Tumor maligno de exocérvix. C53.8                      Lesión de sitios contiguos del cuello del útero. C53.9                      Tumor maligno del cuello del útero, sin otra especificación. 5.5 Los mecanismos de verificación de la aplicación de la Norma se realizarán a través del Sistema de Información, Supervisión y Evaluación de cada institución a nivel nacional y estatal. 6 Prevención La prevención del cáncer cérvico uterino se realizará por medio de la promoción de la salud y de la detección oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir tempranamente alteraciones citológicas. 6.1 Promoción de la salud Se enfoca a la población en general y especialmente a mujeres. Incluye acciones de educación para la salud, participación social y capacitación a promotores institucionales y comunitarios. 6.1.1 Actividades de Educación para la Salud. - Informar a la población en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. - Orientar a las mujeres sobre su propia responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participación en los factores de riesgo de la enfermedad. - Alentar la demanda de atención médica oportuna y periódica con fines de detección y en su caso de tratamiento. 6.1.2 Actividades de Participación Social. - Promover la participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad para que actúen como informadores y promotores ante su núcleo de influencia. - Concertar y coordinarse con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el ámbito de la educación formal. - Invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campañas intensivas de detección oportuna de cáncer cérvico uterino, entre su población femenina. - Impulsar que agrupaciones profesionales de los campos de la salud y de la comunicación participen en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de la información que se proporciona a la población. - Capacitar a promotores institucionales y voluntarios de acuerdo con los lineamientos y contenidos que señale el Grupo Interinstitucional del Programa de Prevención y Control de Cáncer Cérvico Uterino y los que se deriven de esta norma. 6.2 Factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero: - Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años) - Múltiples parejas sexuales (tanto en el hombre como en la mujer) - Infección cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado el estudio citológico 6.3 Detección Oportuna. 6.3.1 El estudio de citología cervical es el método de elección para la detección oportuna del cáncer del cuello del útero. 6.3.2 La citología cervical se realizará cada tres años, con predominio en mujeres con perfil de riesgo, mayores de 35 años de edad. 6.3.3 Para la toma satisfactoria de la citología cervical es necesaria la observación directa del cuello uterino mediante un espejo vaginal, tomando una muestra suficiente exo y endocervical. 7 Diagnóstico, tratamiento y control 7.1 El perfil de riesgo en el cáncer cérvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 años, con vida sexual activa, que no se ha realizado estudios previos de citología cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. 7.2 El diagnóstico citológico de las lesiones precursoras, preinvasoras y/o displasias (NIC de cualquier grado), se confirmará por histopatología, preferentemente previa colposcopía. 7.3 Para establecer el diagnóstico de cáncer del cuello del útero, se requiere la presencia de células de aspecto maligno en el estudio citológico, imágenes anormales de apariencia maligna en la colposcopía y la comprobación de éstas por medio de la histopatología. El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: a. - Negativo a cáncer. b. - Negativo con proceso inflamatorio. c. - Displasia Leve (NIC 1). d. - Displasia Moderada (NIC 2). e. - Displasia Grave (NIC 3). f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3). g. - Cáncer microinvasor e invasor. h. - Adenocarcinoma. i.- Maligno no especificado. 7.4 Hallazgos adicionales. a. - Imagen del Virus del Papiloma Humano. b. - Imagen del Virus del Herpes. c.- Tricomonas. d. - Bacterias. e. - Hongos. f.- Otras Alteraciones (especifique). 7.5 El resultado colposcópico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: a.- Sin alteraciones. b.- Alteraciones inflamatorias inespecíficas. c.- VPH. d.- NIC. e.- Neoplasia invasora. f.- Otros (pólipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.). 7.6 El resultado histopatológico debe ser informado de la siguiente manera: a. - Tejido de cérvix normal. b. - Cervicitis aguda o crónica. c.- Infección viral (herpes, papiloma humano). d. - Displasia leve (NIC 1). e. - Displasia moderada (NIC 2). f.- Cáncer in situ (NIC 3). g. - Cáncer microinvasor. h. - Cáncer invasor. i.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial). j.- Sarcoma y otros tumores. k.- Maligno no especificado. l.- Insuficiente para diagnóstico. 7.7 Las pacientes con citología cervical de infección por Virus del Papiloma Humano, deben enviarse a una clínica de displasias en donde se llevará a cabo el estudio colposcópico. Apéndice A (normativo). 7.7.1 El médico citólogo y/o patólogo debe avalar mediante su rúbrica el 100% de las cédulas de resultados de casos positivos a cáncer y de displasias. 7.7.2 Si la colposcopía es satisfactoria y sin evidencia de lesión o infección por VPH, se mantendrá el control con citología y examen colposcópico anual. 7.7.3 Si la colposcopía es satisfactoria y existe evidencia de infección por VPH, se debe tomar una biopsia dirigida. 7.7.3.1 Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infección por VPH, se mantendrá en control con citología y colposcopía anual. 7.7.3.2 Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado, se realizará tratamiento conservador (crioterapia, laserterapia o electrocirugía) de acuerdo con la disponibilidad, continuará en control con citología y colposcopía cada seis meses. 7.7.3.3 Si la biopsia dirigida reporta cáncer microinvasor o invasor, se transferirá a un centro oncológico para su tratamiento correspondiente. 7.8 Las pacientes con citología de displasia (NIC 1, 2, 3), se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical. Apéndice B (normativo). 7.8.1 En caso de colposcopía satisfactoria negativa a lesión y con cepillado endocervical negativo, se continuará su control con citología y colposcopía anual. 7.8.1.1 En caso de colposcopía satisfactoria negativa a lesión y con cepillado endocervical positivo, se realizará conización (cilindro o cono diagnóstico). 7.8.1.2 En caso de colposcopía satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia dirigida. 7.8.1.3 En caso de biopsia negativa, se continuará su control por medio de citología y colposcopía cada seis meses. 7.8.1.4 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrocirugía, laserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad. 7.9 Las pacientes con citología de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarán a la clínica de displasias para su diagnóstico y tratamiento, que se abordará de la siguiente forma: Se realizará colposcopía y legrado endocervical o conización diagnóstica. Apéndice C (normativo). 7.9.1 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera negativo, se continuará su control por medio de citología y colposcopía cada tres y seis meses. 7.9.2 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se continuará control con citología y colposcopía cada seis meses. 7.9.2.1 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o diagnóstico de cáncer microinvasor, pasará a tratamiento con histerectomía extrafascial. 7.10 Las pacientes con citología de cáncer cérvico uterino microinvasor e invasor, seguirán el siguiente esquema. Apéndice D (normativo). 7.10.1.1 Las pacientes con tumor no macroscópico, pasan a la clínica de displasias para su diagnóstico mediante colposcopía. 7.10.1.2 Si la colposcopía es satisfactoria con evidencia de lesión, se tomará biopsia dirigida. 7.10.1.2.1 La biopsia dirigida con diagnóstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conización y su control será con citología y colposcopía anual. 7.10.1.2.2 La biopsia dirigida con sospecha de microinvasión, se realizará por medio de biopsia amplia (cono-diagnóstico). 7.10.1.2.2.1 Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cáncer microinvasor sin permeabilidad linfática, se tratará con histerectomía extrafascial. 7.10.1.2.2.2 Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cáncer microinvasor con permeación linfática, se transferirá a un centro oncológico para su tratamiento. 7.10.1.2.3 Si la biopsia dirigida fuera reportada como cáncer invasor, se transferirá a un centro oncológico para su tratamiento. 7.10.2 Las pacientes con citología de cáncer cérvico uterino invasor y tumor macroscópico, se transferirán a un centro oncológico para su tratamiento. 7.11 Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citológico, pasarán a la clínica de displasias para su diagnóstico. Apéndice E (normativo). 7.11.1 Con citología de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarán a colposcopía para su diagnóstico. 7.11.1.1 Con confirmación histológica de NIC 1, 2, 3, pasarán a vigilancia y su tratamiento se hará en el puerperio. 7.11.1.2 Con confirmación histológica de cáncer cérvico uterino microinvasor biopsia amplia, pasará a su tratamiento en un centro oncológico. 7.11.1.3 Paciente con citología de invasor y embarazo con tumor visible, pasará a su tratamiento en un centro oncológico. 8 Vigilancia epidemiológica 8.1 El Sistema para la Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino se deriva del Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), que cumple las disposiciones del proyecto de NOM-017-SSA2-1994 y las disposiciones del Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE). 8.2 Es un sistema activo que establece la búsqueda intencionada de los casos en las unidades de salud, en las áreas de elevado riesgo epidemiológico y a través de los certificados de defunción. 8.3 Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cáncer in situ, el cáncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. 8.4 El estudio epidemiológico del cáncer cérvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citología Cervical y el Reporte Mensual de Detecciones del Cáncer Cérvico Uterino. 8.5 El Virus de Papiloma Humano es un importante factor de riesgo en el cáncer cérvico uterino y su vigilancia epidemiológica se hará por medio del registro de la presencia del microorganismo en los estudios citológicos e histológicos. 8.6 Son motivo de registro nominal estatal los casos nuevos confirmados de: - displasia leve - displasia moderada - displasia severa - cáncer in situ - cáncer microinvasor - cáncer invasor 8.7 El registro nominal es un elemento de la vigilancia epidemiológica que tiene por objeto recabar la información referente a los factores de riesgo, los tratamientos que se brindan a los casos de displasia y cáncer, el seguimiento que se hace en las pacientes y sus resultados, para contribuir al conocimiento del comportamiento epidemiológico del padecimiento y a la evaluación de las acciones que se desarrollan para su control. 8.8 El registro nominal se elabora a partir de la información generada por las clínicas de displasias y de especialidad y se transmite al nivel estatal a través del formato Registro Nominal de Displasias y Cáncer Cérvico Uterino, o por medios electrónicos, de conformidad con los mecanismos establecidos para cada institución en el CONAVE. 8.9 El seguimiento de los casos se lleva a cabo a nivel estatal y se transmite al nivel nacional por medio del formato Informe Trimestral de las Pacientes con Displasias y Cáncer Cérvico Uterino, o por medios electrónicos, de acuerdo a los mecanismos establecidos en el CONAVE. 8.10 En la vigilancia epidemiológica de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, se debe realizar un análisis del 30% de los certificados de defunción a nivel estatal y local que identifiquen al cáncer cérvico uterino como causa básica o asociada, en las áreas de elevado riesgo epidemiológico. 9 Educación continua y actualización al personal de salud 9.1 Para la educación al personal de salud, se tomarán en cuenta el perfil de riesgo de la población, los calendarios diseñados, así como las instituciones aprobadas para tales actividades. 9.2 Para el ejercicio de las actividades en citología y colposcopía, se requiere de certificación, diploma o constancia, legalmente expedida y registrada por las Instituciones del Sector Salud, bajo la responsabilidad de la Secretaría de Salud. 9.3 Las Instituciones del Sector Salud deberán desarrollar el plan único de capacitación y actualización para citotecnólogos, médicos patólogos, citólogos y colposcopistas, elaborado por el Grupo Interinstitucional. 9.4 Para la formación de citotecnólogos y médicos adiestrados en colposcopía, se debe aplicar el programa único elaborado por el Grupo Interinstitucional, bajo la coordinación y responsabilidad de la Secretaría de Salud. 9.5 La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas promoverán la formación, capacitación y actualización que se requiera de acuerdo con las necesidades del país. 9.6 La elaboración de las cartas descriptivas y el material de apoyo necesario, será responsabilidad de la Dirección General de Enseñanza en Salud de la Secretaría de Salud; la adecuación del material a sus propias condiciones será responsabilidad de las entidades federativas. 9.7 En el nivel estatal y jurisdiccional se deben efectuar las acciones de capacitación derivadas de los programas nacionales, así como la adecuación para su ámbito de acción. 9.8 El nivel estatal debe solicitar al nivel nacional la asesoría necesaria para el desarrollo de las actividades, asimismo, coordinar o supervisar a las acciones para que se realicen dentro de las disposiciones derivadas de esta normatividad. 10 Control de calidad 10.1 Para evaluar la calidad del diagnóstico citológico se deben considerar todas las etapas del proceso de detección del cáncer cérvico uterino. 10.1.1 El laboratorio de citología deberá contar con el personal, equipo, reactivos, materiales e insumos necesarios que garanticen su funcionamiento óptimo. 10.2 Las laminillas deben interpretarse en laboratorios que procesen más de 25,000 estudios anuales, por tres citotecnólogos. 10.3 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: -El control interno -El control externo 10.4 Los procedimientos para el control de calidad interno y externo serán homogéneos en todas las instituciones de salud. 10.5 El control de calidad interno deberá ser aleatorio, sistemático y homogéneo, debe incluir la correlación histológica y el monitoreo del personal técnico. 10.6 Cada laboratorio deberá aplicar en forma regular el control de calidad interno, mediante el cual el patólogo o citólogo revisará todos los días al 100% de especímenes con anomalías significativas a partir de la displasia y en forma aleatoria al 2% de las laminillas negativas. 10.7 El control de calidad interno, además, incluirá la revisión de la calidad de la toma de muestra, la correlación histológica y el monitoreo del personal técnico. 10.8 En todos los resultados citológicos con displasia moderada, grave y positivos a cáncer, se hará correlación cito-histológica. 10.9 Cada laboratorio llevará un registro de productividad individual del desempeño por cada citotecnólogo, basado en una producción mínima de 40 laminillas estudiadas por día. 10.10 El resultado del estudio citológico debe ser entregado por el laboratorio en un máximo de 15 días después de la fecha en que se obtuvo la muestra. 10.11 Para el control de calidad externo, se integrará un grupo nacional interinstitucional de expertos como parte del CONAVE, coordinado por el INDRE, que cuenten con la capacitación y certificación adecuados, para aplicar el control de calidad externo con criterios uniformes y bajo parámetros internacionales. 10.12 Cada institución deberá realizar visitas periódicas de supervisión por un grupo de expertos, que verificará el desarrollo y calidad del control interno, evaluará anualmente las acciones del laboratorio y asesorará al personal e informará a toda la estructura de salud. 10.13 El Control de calidad externo incluirá series de laminillas representativas de la patología y de los problemas técnicos, para evaluar el diagnóstico citológico que se realiza en los laboratorios de citología. 10.14 Cada citotecnólogo que se identifique con ineficiencia en su tarea, deberá ser capacitado, requiriendo aprobación para su reincorporación al laboratorio. 10.15 El control de calidad de las clínicas de displasias debe ser homogéneo en todas las Instituciones del Sector Salud. 10.16 Para establecer un adecuado control de calidad, cada clínica de displasias debe atender un promedio mínimo de 25 pacientes por día, considerando pacientes de primera vez, subsecuentes y tratamientos. 10.17 Una clínica de displasias, debe ser dirigida por un médico especialista gineco-obstetra o cirujano oncólogo, con curso de capacitación en colposcopía no menor a seis meses en un centro de capacitación reconocido por la Secretaría de Salud. 10.18 Para el control de calidad en las clínicas de displasias, se integrará un grupo nacional interinstitucional de expertos, que cuenten con la capacitación y certificación adecuados, para aplicar el control de calidad con criterios uniformes. 10.19 Cada clínica de displasias deberá contar con la correlación citológica, colposcópica e histopatológica del 100% de los casos recibidos con diagnóstico de displasia y cáncer. 10.20 Es necesario el registro del seguimiento de todos los casos recibidos, colposcopías y biopsias realizadas y tratamientos instituidos. 10.21 Debe registrar el número de lesiones residuales después de tratamiento conservador y número de casos de cáncer invasor después de tratamiento conservador. 11 Evaluación 11.1 Se evaluarán las acciones del programa con base en indicadores de proceso y resultado. 11.2 Los indicadores de proceso son: -cobertura de la detección -calidad del estudio citológico -calidad del diagnóstico -oportunidad en la entrega de resultados -seguimiento de las displasias y los casos de cáncer cérvico uterino 11.3 Los indicadores de resultado son: -incidencia del padecimiento -mortalidad por cáncer cérvico uterino 11.4 Las acciones del programa se evaluarán por cada institución y en el seno del Grupo Interinstitucional correspondiente con periodicidad anual y la evaluación se aplicará en los diversos niveles operativos institucionales. 11.4.1 Para la realización de esta actividad se tomará la información registrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino. 11.5 Se realizará investigación para evaluar la sensibilidad, especificidad de la citología, el lapso de entrega de resultados y para los estudios que se consideren necesarios en situaciones particulares. 11.6 La evaluación del Programa de Cáncer Cérvico Uterino será responsabilidad de la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Salud Reproductiva, en coordinación con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. 12 Apéndices normativos 12.0pt;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";color:windowtext'>  Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) 12.0pt;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";color:windowtext'>  13 Concordancia con normas o recomendaciones internacionales 13. Esta Norma es equivalente a la norma establecida en el Programa de Detección del Cáncer Cérvico Uterino de la Organización Mundial de la Salud 1993, así como con las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos de la Organización Panamericana de la Salud 1993. 14 Bibliografía 14.1 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículos 4o., 5o. y 73 fracción XVI. 14.2 Ley General de Salud, Título IV Capítulo I, artículos 78, 79 y 80, Capítulo III, artículos 89, 91, 92 y 94. 14.3 Aristizabal N, Cuello C, Correa P, Collazos T, Haenszel W. The impact of vaginal cytology on cervical cancer risks in Cali, Colombia, Int J Cancer 1984; 34: 5. 14.4 Berrino F, Gatta G, D Alto M, Crosignani P, Riboli E. Efficacy of screening in preventing invasive cervical cancer: A case-control study in Milan, Italy. Hakama M, Miller AB, Day N, ed Screening for cervical cancer. Lyon: EIARC Scientific Publication No. 76, 1986: 111. 14.5 Boyes DA Nichols TM, Millner AM, Worth AJ. Recent results from the British Columbia Screening Program for Cervical Cancer. Am J Obstet Gynec-1977; 128: 692. 14.6 Celentano D, Klassen A, Weisman C, Rosenhein N. Duration of relative protection of screening for cervical cancer. Prev Med 1989; 18: 141. 14.7 Clarke A, Anderson T. Does screening by PAP smears help prevent cervical cancer? Lancet 1979; 2: 1. 14.8 Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer Cérvico Uterino (Documento mimeografiado). México, Ago. 1996. 14.9 Day NE: Screening for cancer of the cervix. J Epidemiol Community Health 1989:43:103. 14.10 Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. Principales causas de defunción por entidad federativa y grupos de edad, 1990. Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Secretaría de Salud, 1992. 14.11 Ebeling K, Nischan P. Assessing the effectiveness of a cervical cancer screening program in the German Democratic Republic Intl J of Technology Assessment in Health Care 3; 1987:137-47. 14.12 Eddy DM: Screening for cervical cancer. An Intern Med 1990; 113: 214-226. 14.13 Escandón-Romero C, Benítez-Martínez M. Epidemiología del cáncer cérvico uterino en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Pública 1992; 34 607-614. 14.14 García G. La detección del cáncer del cuello uterino en 75,855 mujeres. Gac Med Méx 1970; 100: 154. 14.15 Geirsson G. Kristiansdottir R. Sigurdsson K, Moss S, Tilinius H. Cervical cancer screening in Iceland: A case-control study. En: Hakam M, Miller AB, Day N, ed. Screening for cervical cancer. Lyon: EIARC Scientific Publication No. 76, 1986: 37. 14.16 Joan Austoker: Cancer prevention in primary care. BMJ: Vol 309 23 julio 1994. 14.17 Johannesson G, Geirsson G, Day NE: The effect of mass screening in Iceland, 1965-1974, on the incidence and mortality of cervical carcinoma. 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Additional results on relative protection of cervical cancer screening according to stage of tumor from the geneva case-control study. En: Hakama M, Miller AB, Day N, ed Screening for cervical cancer. Lyon: EIARC Scientific Publications No. 76, 1986; 107. 14.25 Restrepo HE, González JL. Roberts E. Litvak J. Epidemiología y control del cáncer del cuello uterino en América Latina y el Caribe. Bol Of Sanit Panam 1987; 102:578. 14.26 SAS Institute Inc. SAS/STAT guide for personal computers version 6. Cary, NC:SAS Institute Inc, 1987. 14.27 Sepúlveda J, Cervantes M, Frenk J, Gómez LJ, Lezana-Fernández MA, Santos B C. Aspectos básicos de la vigilancia en salud. Salud Pública Méx. 1994:36:70-82. 14.28 Statistics and Epidemiology Research Corporation. EGRET: Epidemiological graphic, estimation and testing package. SERC909 NE 3rd, suite 310, Seattle, WA 98015. 14.29 Tinga DJ, Beentjes AM, Van de Wiel HBM. Boonstra H, Bouma J, Aalders JG. Detection, prevalence and prognosis of asymptomatic carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1990,:860. 14.30 Van Der Graf Y, Zielhis G, Peer P, Vooijs P. The effectiveness of cervical screening: A population-based case-control study. J Clin Epidemiol 1988; 41: 21. 15 Observancia de la Norma La vigilancia de la aplicación de esta norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia. Atentamente Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 10 de julio de 1997.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer .- Rúbrica. ## RESPUESTA a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, publicado el 1 de agosto de 1997. Tipo de publicación: respuestas Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4868005 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4868005/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes.   Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. RESPUESTA A LOS COMENTARIOS RECIBIDOS RESPECTO DEL PROYECTO DE MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO Y MAMARIO EN LA ATENCION PRIMARIA, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 1o. de agosto de 1997. El Comité Consultivo Nacional de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II, 40 fracción XI, 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 6o. fracción XVII, 17 fracción III, y 34 fracciones IV, V, VI y VII del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, ordena la publicación de las respuestas a los comentarios recibidos respecto del proyecto de modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria.                  PROMOVENTE                                                                                RESPUESTA Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        Estos comentarios fueron sometidos a Introducción. 1er. párrafo- No se incorpora en el                consideración del Comité y se decidió incorporar proyecto de norma la definición del concepto                     la definición intregral de Salud Reproductiva. integral de salud reproductiva. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 1er. párrafo - Proponemos que para ubicar el problema del Cáncer Cérvico Uterino en un contexto más amplio, se incorpore la definición que sobre salud reproductiva se expresa en el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        Fue sometido a consideración del Comité y se Introducción. 5o. párrafo - Agregar al final del párrafo       consideró adecuada la incorporación, en el el siguiente texto: Así como de la existencia de esta         párrafo 5 de la introducción, del siguiente texto: prueba diagnóstica y del tratamiento.                                   Lograr altas coberturas de detección temprana a                                                                                                       través del estudio citológico Papanicolaou,                                                                                                       garantizando un nivel adecuado de calidad de los                                                                                                       procedimientos de los laboratorios de citología,                                                                                                       así como del tratamiento y seguimiento de las                                                                                                       mujeres afectadas, constituirá el eje fundamental                                                                                                       del programa de prevención y control del Cáncer                                                                                                       Cérvico Uterino. Red por la Salud de las Mujere del Distrito Federal           Fue sometido a consideración del Comité y es Asamblea Legislativa del Distrito Federal                            pertinente la inclusión de la pareja, por lo que I Legislatura                                                                                deberá señalarse en el apartado 6, de                                                                                                       Prevención: 1.2 - Agregar un inciso 1.2.1. que establezca que              Se enfoca a la población en general y toda acción que implique la prevención, diagnóstico,       especialmente a la mujer y su pareja. Incluye tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del           acciones de educación para la salud, cáncer del cuello del útero, involucrará no sólo a la          participación social y capacitación a promotores mujer, sino también a su pareja.                                           institucionales y comunitarios.                                                                             Además, el concepto se refuerza en el numeral                                                                                                       6.1.1, donde se señala:                                                                                                       Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad                                                                                                       en el autocuidado de su salud y a los varones                                                                                                       sobre su participación en los factores de riesgos                                                                                                       de la enfermedad. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México           Fue sometido a consideración del Comité; se 1.2 - Se dará especial atención a las áreas rurales          consideró procedente incluirlo al final del numeral ... agregar: y zonas urbano marginales.                                1.2. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        El Comité acepta las modificaciones a dichos 3 - Agregar y modificar definiciones en la terminología     numerales. incisos 3.8, 3.9, 3.10, 3.19. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal.       El Comité acepta la modificación: 3.2 3.2 Se propone modificar la definición de cáncer.              Cáncer, tumor maligno en general. Es la pérdida                                                                                                       de control del crecimiento y división de las células                                                                                                       que puede invadir y destruir estructuras                                                                                                       adyacentes y propagarse a sitios alejados para                                                                                                       causar la muerte. Instituto Nacional de Perinatología 3.6 Definición de Cepillado Cervical: Se deberá                 El Comité acepta la observación. omitir el término de citobrush y dejar: exclusivamente a través de un cepillo. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        El Comité consideró pertinente la observación y                                                                                                       se modifica: 3.8 Corregir la redacción del tercer renglón:                        Colposcopía: Procedimiento exploratorio ...las condiciones de su epitelio al cual se le pueden       instrumentado, en el que se emplea un aparato   realizar tinciones de orientación diagnóstica.                    con sistemas ópticos, de aumento, a través del                                                                                                       cual se puede observar la vulva, vagina y cérvix                                                                                                       uterino, visualizándose en este último las                                                                                                       condiciones de su epitelio, al cual se le pueden                                                                                                       realizar tinciones de orientación diagnóstica. Instituto Nacional de Perinatología                                        El Comité acepta la modificación. 3.9 Definición de Colposcopía en el 2o. renglón dice: a través del cual se puede observar la vagina y el cérvix uterino. Debería decir: a través del cual se puede observar vulva, vagina y cérvix uterino. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        El Comité consideró pertinente la observación y                                                                                                       se incorporó. 3.10 Agregar de la zona de transformación del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm. Dr. Arturo Beltrán Ortega 3.9 La conización no es la resección de la lesión y           Se puso a consideración del Comité y por de la zona de transformación. Debe precisarse el             consenso se determinó que no procede. término de conización. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        El Comité lo consideró adecuado y el párrafo se                                                                                                       modifica: 3.10 Corregir. que alcancen el punto de congelación       Criocirugía: Aplicación de temperatura inferior a en las células produciendo la muerte celular...                  cero grados centígrados, que alcanza el punto de                                                                                                       congelación en las células produciendo la muerte                                                                                                       celular. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        El Comité consideró adecuada la observación. 3.19 - Agregar: para la destrucción o escisión de              Láser: Uso de la energía fotónica para la las lesiones y las zonas de transformación del cuello      destrucción o escisión de las lesiones y las   uterino...                                                                                      zonas de transformación del cuello uterino (Light                                                                                                       amplification stimulated emission of radiation). Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        Fue sometido a consideración del Comité; se                                                                                                       acepta su incorporación, en el inciso 3.7: 3.20 - Agregar: La definición de citología vaginal.               Citología Cervical: Es la toma de muestra de las                                                                                                       células del endocérvix y exocérvix. Es uno de los                                                                                                       métodos para detectar en etapas tempranas el                                                                                                       cáncer cérvico uterino. También conocido como                                                                                                       Papanicolaou. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        Fue sometido a consideración del Comité. En                                                                                                       relación con la definición, se incorporó a la norma                                                                                                       el concepto de Perspectiva de Género. 3.21 - Agregar: La definición de perspectiva de género Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 3.21 - Un componente de particular relevancia es la incorporación de la perspectiva de género. Coordinación General del Programa                                    Fue sometida a consideración del Comité, el cual IMSS-SOLIDARIDAD                                                                 recomendó eliminar las abreviaturas. 4 - Eliminar las abreviaturas que no se utilizan en el documento: CACU, CDC, CONALEP, DOF. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal.       Fue sometido a consideración del Comité; se                                                                                                       aceptan las propuestas: 5.1 - Agregar: Garantizar que ninguna mujer quede          Las pacientes con reporte citológico de infección sin tratamiento por motivos económicos. Además,           por virus del papiloma humano, displasia promover que las mujeres con riesgo y que sufran           moderada, severa o cáncer deberán referirse a alteraciones emocionales, se les proporcione apoyo       una clínica de displasias o centro oncológico, psicológico.                                                                                 para la confimación diagnostica por estudio                                                                                                       diagnóstica por estudio histopatológico y para el Asamblea Legislativa del Distrito Federal                           tratamiento y control, según corresponda; I Legislatura.                                                                               exentando de pago en el Sector Salud a las 5.2 - Agregar un numeral (5.1.) que establezca: Se           mujeres de bajos   recursos económicos, garantizará que ninguna mujer quede sin tratamiento      asegurando su atención médica. El apoyo por motivos económicos. Además se promoverá              psicológico está considerado en los que las mujeres con riesgo y que sufran alteraciones     procedimientos de atención integral para las emocionales, se les proporcionará apoyo                           pacientes con cáncer. psicológico.                                                                                 Se incluye en definiciones lo que se entenderá                                                                                                       por instituciones del Sector Salud. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 5.1 - Agregar que también se realizará la prevención        Fue sometido a consideración del Comité, primaria con medidas educativas y haciendo                     quedando incluido en el punto de prevención del participe a las mujeres y sus parejas.                                  númeral 6.1 y reforzado en el numerl 6.1.1. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México           Fue sometido a consideración del Comité y se                                                                                                       modificó el númeral 5.1: 5.2 - En donde dice: ...deberán enviarse... agregar:           Respecto a los periodos de referencia, se inmediatamente, asimismo, deberán recibir su                 determinarán de acuerdo con la patología y grado tratamiento ... agregar... en un plazo no mayor de un        de severidad, quedando establecido dentro del mes.Ninguna mujer deberá quedar fuera de                      programa operativo. tratamiento por motivos de escasos recursos económicos. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal        Fue sometido a consideración del Comité y se 5.3 Agregar: ...el diagnóstico de cáncer se puede              consideró dejar el texto original de la norma, que establecer por examen clínico y/o citología.                         considera que el diagnóstico presuncional de                                                                                                       cáncer cérvico uterino se debe establecer por Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México           examen clínico, citología de cuello uterino y/o 5.3 En lugar de decir: se puede establecer por                  colposcopía. El diagnóstico definitivo se examen clínico... tendría que decir se debe                        establece únicamente con el examen                                                                                                       histopatológico. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 5.5 - Modificar ...los mecanismos de verificación,              Fue sometida al Comité y se consideró que todas difusión y conocimiento de la norma, aplicación de          las Instituciones del Sector Salud cuentan con la norma...                                                                                   sistemas de información, supervisión y                                                                                                       evaluación que permiten verificar la difusión y Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México           conocimiento de la norma; en el sector privado la 5.5 - Preguntamos si todas las instituciones                      verificación será realizada por la Secretaría de (públicas, privadas y de la seguridad social) cuentan       Salud. con Sistemas de Verificación, Supervisión y Evaluación y de no ser así de qué manera se garantizará la verificación de la norma así como su difusión Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6 - Incluir qué se entiende por prevención y si ésta           El Comité consideró que la norma incluye la es primaria o secundaria, indicando que la                        la prevención primaria   y secundaria. prevención fuera del ámbito clínico se realizará                 La prevención primaria esta contemplada cuando a través de la promoción de la salud con actividades       se habla de promoción y educación para la salud de educación, de participación social y capacitación        numerales 6.1 hasta 6.1.2. a promotoras(es). Se propone abrir el numeral 6.1.3       En relación con la prevención secundaria, aquí se                                                                                                       consideran al examen de Papanicolaou, el                                                                                                       diagnóstico confirmatorio y el tratamiento                                                                                                       oportuno. Incluido en el numeral 6.1.3. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6.1 - Agregar en el primer párrafo: se enfoca y                    El Comité consideró pertinentes las especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye         observaciones; la propuesta fue incluida: acciones de educación para la salud, participación          Se enfoca a la población en general y social y capacitación a promotores(as)                                a mujeres y sus parejas. Incluye acciones de institucionales y comunitarios.                                               educación para la salud, participación social y                                                                                                       capacitación a promotores institucionales y                                                                                                       comunitarios. Asamblea Legislativa del Distrito Federal I Legislatura 6.1 - Agregar el numeral (1.2.1) que establezca:                Se refuerza en el inciso 6.1.1. donde menciona, Toda acción y vigilancia epidemiológica de cáncer           orientar a las mujeres sobre su responsabilidad del cuello del útero, involucra no sólo a la mujer                en elautocuidado de su salud y a los varones afectada sino también a su pareja.                                       sobre su participación en los factores de riesgo enfermedad.                                                                               de la enfermedad. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.1 - Agregar en el primer párrafo: especialmente a las mujeres y sus parejas. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.1.1 - En el 3er. párrafo donde dice en alentar,                 Fue sometido a consideración del Comité, y se agregar oportuna, periódica y de alta calidad.                     concluyó que la calidad se exige como parte de                                                                                                       todos los componentes del programa. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6.1.1. - Agregar en el último párrafo:                                       El Comité consideró las observaciones, las ... alentar la demanda de atención médica oportuna,        cuales, no obstante, deberán sujetarse a lo periódica y de alta calidad con fines de detección y           establecido por loa artículos 80 y 81 del en su caso tratamiento...                                                          Reglamento de la Ley General de Salud en                                                                                                         Materia de Prestación de Servicios de Atención                                                                                                       Médica. Agregar al final del tercer párrafo:                                          En cuanto al consentimiento informado, esto se ...garantizando el consentimiento informado de las          incluye en el numeral 6.3.3. mujeres, aunque no sea por escrito. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.1.1.- Agregar al final del párrafo: Garantizando la información suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervención para la detección y/o tratamiento. Coordinación General del Programa IMSS-SOLIDARIDAD Numeral 6.1.1- 2a. viñeta: ser más específicos en            El Comité consideró pertinentes las el papel de los varones.                                                           observaciones.                                                                             Se refuerza el texto y se menciona el orientar a las                                                                                                       mujeres sobre su propia responsabilidad en el                                                                                                       autocuidado de su salud y a los varones sobre su                                                                                                       participación en los factores de riesgos a la                                                                                                       enfermedad Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6.1.2 - Agregar en el cuarto párrafo: ...que las                     Se acepta el sentido de la propuesta por el agrupaciones profesionales y organizaciones                   Comité y queda como sigue: no gubernamentales del campo de la salud...                    Impulsar a que asociaciones de profesionales Ultimo párrafo: Se debe incluir un inciso que dé                del campo de la salud, de la comunicación y reconocimiento y certificación a promotoras y                     organismos no gubernamentales, participen en la organizaciones civiles que participen en acciones            vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de prevención y toma de muestra de citologías,                 de la información que se proporcione a la de tal forma que también participen en la creación           población, conforme a lo establecido en las de este tipo de norma.                                                              disposiciones aplicables. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.1.2 . - Cuarto inciso: agregar después de                          Las instituciones del sector salud y organizaciones agrupaciones profesionales... y organizaciones no           civiles, establecerán mecanismos de gubernamentales.                                                                     reconocimiento a personal profesional del área de                                                                                                       salud, que participe como promotores en este                                                                                                       programa. Coordinación General del Programa IMSS-SOLIDARIDAD 6.2 - 8a. viñeta: Se debe evaluar su eliminación ya            Fue sometido al Comité, el cual consideró que no que en sí mismo no es un factor de riesgo, sino un          debería eliminarse, ya que constituye un factor factor independiente a la génesis de la enfermedad.       independiente que impide la detección temprana                                                                                                       del padecimiento. Dr. Arturo Beltrán Ortega 6.2 - No es factor de riesgo el que nunca se haya practicado estudio citológico. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6.2 - Factores de riesgo: Incluir como factor de                  El Comité consideró pertinente la observación, riesgo el ser mujer de bajos recursos económicos.         toda vez que la pobreza es una circunstancia que Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México           algunos de los factores de riesgo del cáncer 6.2 - Que se refiere los factores de riesgo; agregar           cervico uterino, por lo que se dará particular como un factor de riesgo el ser mujer de bajos                 atención a lapoblación de las áreas rurales, recursos económicos.                                                              indigenas y urbanas marginadas; sin embargo, no se                                                                                                       considera que en sí la pobreza sea un factor de                                                                                                       riesgo. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México          Fue sometida al Comité y consideró pertinente la                                                                                                       observación: Asamblea Legislativa del D.F. I Legislatura                                                                                                       6.3.2. La citología cervical se realizará cada tres   Coordinación General del Programa                                   años en aquellas mujeres con dos citologías IMSS-SOLIDARIDAD                                                                 previas anuales consecutivas, con resultado STUNAM.                                                                                     negativo a infección por virus del papiloma Centro de Investigaciones en Salud de Comitán,              humano, displasias o cáncer, las mujeres con los A.C.                                                                                               problemas anteriores serán objeto de un Comisión de Salud y Comisión de Equidad y                     seguimiento en una clínica de displasias y, cuando Género, de la Cámara de Diputados de la LVII                   sean dadas de alta reiniciarán la periodicidad Legislatura.                                                                                 anual. 6.3.2 - Modificar: La citología cervical se realizará              Las mujeres con resultados positivos a procesos cada tres años, en aquellas mujeres con dos                    inflamatorios inespecíficos deberán continuar con citologías anuales previas (negativas a cáncer o               exámenes anuales hasta que haya dos resultados procesos inflamatorios) y que se encuentren entre           consecutivos negativos. En las instituciones del los 25 y 65 años de edad, con predominio de perfil          Sector Salud, la citología deberá practicarse de riesgo y mayores de 35 años.                                           gratuitamente, sin exclusión de ninguna solicitante                                                                                                       por razones económicas o de edad, pudiendo                                                                                                       brindar el servicio a quien lo solicite con mayor                                                                                                       periodicidad.                                                                             Lo anterior es acorde con los lineamientos                                                                                                       internacionales, incluyendo los de las                                                                                                       Organizaciones Mundial y Panamericana de la                                                                                                       Salud. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 6.3.3 - Para la toma satisfactoria de citología                      Fue sometido a consideración del Comité y se cervical es necesario que el prestador se cerciore            acepta la propuesta de la siguiente manera: de que la mujer esté en condiciones adecuadas,             Eliminar todas la barreras médicas y de las como es que la mujer no se encuentre en medio de        usuarias que impiden la toma de la muestra, su ciclo menstrual. Además, consideramos que la           quedando como única contraindicación que la norma debe explícitamente indicar que no es un               mujer esté menstruando. impedimento para la toma de muestra el que la mujer haya tenido relaciones sexuales en las últimas 24 horas o que se hayan aplicado duchas vaginales o medicamentos vaginales en este mismo lapso, ya que un número importante de prestadores aún solicitan estos requisitos para poder llevar a cabo la toma de muestra... Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.3.4 - Agregar: ...antes de realizar la prueba se                 Fue sometido a consideración del Comité, la deberá informar a la mujer sobre los pasos del                propuesta es pertinente y está considerada en el procedimiento que se llevará a cabo. Con el fin de           numeral 6.3.3. que la información permita realizar la citología en las mejores condiciones de satisfacción de la usuaria... Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 6.3.5 - La toma de muestra se realizará en privado           Fue sometido a consideración del Comité, las y se cubrirá a la mujer con una sábana o bata,                  observaciones quedan incluidas en el Manual de lo cual permitirá cuidar su pudor.                                           Procedimientos. 6.3.6 - Para la toma de muestra se hará la                         Fue sometido a consideración del Comité; las observación directa del cuello uterino mediante un           observaciones quedaron incluidas de la siguiente espejo vaginal, tomando una muestra suficiente de         manera: exo y endocervical.                                                                                                       Para la toma satisfactoria de la citología cervical es                                                                                                       necesaria la observación directa del cuello uterino                                                                                                       mediante el espejo vaginal, tomando una muestra                                                                                                       suficiente del endocervix y exocervix, previo                                                                                                       consentimiento informado de la mujer, y que no                                                                                                       esté menstruando, eliminándose otras barreras de                                                                                                       los servicios y de las usuarias. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México Agregar: el 6.3.5 - la toma de muestra se realizará            El Comité consideró pertinente las observaciones, en condiciones que aseguren el respeto y la                      la propuesta se consideró en el manual de privacidad de la usuaria. Se cubrirá a la mujer con           procedimientos correspondiente. con una sábana o bata lo cual le permitirá cuidar su intimidad. Si el prestador del servicio es varón deberá acompañarse de una enfermera. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México Comisión de Salud y Comisión de Equidad y                     Fue sometido a consideración del Comité, se Género, de la Cámara de Diputados de la LVII                   consideró pertinente la observación. Legislatura En el apartado 7 de diagnóstico, tratamiento y control. En el numeral 7.1 se refiere al perfil de riesgo en el Cáncer Uterino en la mujer con edad de 25 a 64 años, con vida sexual activa. Se sugiere que se refiera: con vida sexual activa o antecedentes de haber tenido vida sexual. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 7.3 - Agregar al final: ...a las pacientes con citología          El Comité consideró pertinente las observaciones; cervical con proceso inflamatorio se deberá indagar        la propuesta está considerada en el apéndice y realizar una exploración -ya diseñada- para                     correspondiente y en el Programa de descartar las causas de esta inflamación y darle el          Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA. tratamiento pertinente. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 7.3 - Incluir: Para establecer el diagnóstico de cáncer      El Comité consideró pertinente las observaciones, del cuello del útero, en el resultado del estudio                 la propuesta es considerada en el numeral 7.2. citológico se requiere...                                                            Para establecer el diagnóstico del cáncer del                                                                                                       cuello del útero se requiere la presencia de células                                                                                                       de aspecto maligno en el estudio citológico,                                                                                                       imágenes de apariencia maligna en la                                                                                                       colposcopia y la confirmación por el estudio                                                                                                       histopatológico. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 7.4 - Si los resultados citológicos mencionan                    Fue sometido a consideración del Comité y hallazgos adicionales diferentes al de imagen de             concluyó que no es objeto de la norma; los virus del Papiloma Humano, se deberá dar el                    procesos inflamatorios deberán ser tratados de tratamiento adecuado para cada caso.                                acuerdo con lo dispuesto en la normatividad que                                                                                                       corresponda a cada caso, incluido lo considerado                                                                                                       en el Programa de Prevención y Control de Cáncer                                                                                                       Cérvico Uterino. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 7.7 - Que se incorpore ...a las pacientes con citología cervical con proceso inflamatorio, se les deberá interrogar y realizar una exploración para descartar las posibles causas de esta inflamación y darles el tratamiento pertinente. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 7.7.1. - Se deben incluir los criterios con los que se         Fue sometido a consideración del Comité, se está calificando la calidad de la atención.                            se consideró que los criterios para calificar la                                                                                                       calidad de la atención se encuentran                                                                                                       contemplados en el manual de procedimientos de                                                                                                       calidad total. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 7.7.3 .- Se deben incluir criterios de calidad para la           Fue sometido a consideración del Comité, y los colposcopía.                                                                               criterios de calidad para la colposcopía se                                                                                                       encuentran incluidos en el Manual de Control de                                                                                                       Calidad para la Colposcopía. Coordinación General del Programa                                    Fue sometido a consideración del Comité, la IMSS-SOLIDARIDAD                                                                 propuesta es pertinente y está considerada en el                                                                                                       manual de procedimientos. 7.8 Reducir el espectro de diagnóstico de displasia, en base a la elevada proporción de displasias leves que reviertan espontáneamente, la escasez de clínicas especializadas y su accesibilidad. Comisión de Salud y Comisión de Equidad y Género,     Fue sometido a consideración del Comité, la de la Cámara de Diputados de la LVII Legislatura             propuesta es pertinente y está considerada en el                                                                                                       manual de procedimientos. Las pacientes con citología de displasia o atipia inflamatoria se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical Instituto Nacional de Perinatología 7.10.1.1 . Se sugiere que se refiera como: la                       El Comité consideró pertinentes las paciente con un Tumor no Macroscópico y pasen a          observaciones, la propuesta es aceptada. las clínicas de displasias. Instituto Nacional de Perinatología 7.10.1.2.2 Se sugiere que la biopsia dirigida con el          Fue sometido a consideración del Comité, las Diagnóstico de Microinvasión, se complemente con        propuestas son aceptadas. cono diagnóstico. En el numeral 7.10.1.2.2.1 se sugiere: si el reporte del cono fuera confirmatorio de Cáncer Microinvasor sin permeabilidad linfo-vascular, sin confluencia, se tratará con histerectomía extra facial simple. En el numeral 7.11.1.2. Sustituir biopsia amplia por cono. Instituto Nacional de Perinatología Centro de Investigaciones en Salud de Comitán, A.C. 9.11. Promover campañas nacionales de PAP, por           Fue sometido a consideración del Comité, lo menos una vez al año, vinculadas a una                         concluyendo que no es objeto de la norma; la estrategia integral de Salud Reproductiva y                         propuesta será considerada en las actividades del controladas con una cartilla para tal efecto.                         Programa de octubre, mes de la Salud                                                                                                         Reproductiva. Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia                   Fue sometido a consideración y se aceptó la Epidemiológicos.                                                                       propuesta por el Comité: 10.6 . Cada laboratorio deberá aplicar en forma                 Cada laboratorio deberá aplicar en forma regular el regular el control de calidad interno, mediante el               control de calidad interno, mediante el cual el cual el patólogo o citólogo revisará todos los días            patólogo o citólogo revisará todos los días el 100% el 100% de muestras positivas, atípicas y dudosas          de muestras positivas, atípicas y dudosas junto junto con el citotecnólogo que las leyó. Además un          con el citotecnólogo que las leyó. Además, un citotecnólogo con más experiencia deberá hacer              citotecnólogo con más experiencia deberá hacer una revisión aleatoria de laminillas negativas.                   una revisión aleatoria de laminillas negativas. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 10.11 y 10.18 Que prevén la integración de un                   Se acepta el comentario, en virtud de la entrada en grupo interinstitucional de expertos para aplicar el            vigor de las reformas de ambos ordenamientos, control externo, lo cual es contrario a las                             así como del Reglamento Interior de la Secretaría disposiciones que sobre la materia contiene la Ley         de Salud y se procede a modificar la norma para General de Salud (art. 45 y 391 bis, frac. III y 393) y           ajustarla a lo dispuesto por dichos ordenamientos. la Ley Federal sobre Metrología y Normalización (arts. 38, 68 y 37). Proponemos que, como marca la ley, estos grupos se constituyan en unidades de verificación, a fin de que estén facultados para realizar funciones que corresponde desempeñar a la Secretaría de Salud. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 10.15 - Agregar quién realiza el control de calidad,            Fue sometido a consideración del Comité; la quién se responsabiliza y cuáles son los criterios            propuesta es pertinente, el control de calidad de de evaluación.                                                                            las clínicas de displasias se incluye en el Manual                                                                                                       de Control de Calidad, y en el numeral 5.5 y 11. Red por la Salud de las Mujeres del Distrito Federal 11.2 En los indicadores de proceso, agregar el                 La propuesta ya está considerada en los porcentaje de usuarias a las que se les toma la               indicadores de cobertura. muestra por primera vez.                                                                             Detección de primera vez, proporción de mujeres                                                                                                       con estudios citológicos anormales (Displasias,                                                                                                       Cáncer y VPH), proporción de estudios                                                                                                       confirmados por histopatología, proporción de                                                                                                       tratamientos según técnicas y seguimiento de los                                                                                                       casos. Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo en México 11.2. Seguimiento de los casos de VPH. Además,            Fue sometido a consideración del Comité y se nos parece que es necesario incorporar otros                   agregan los siguientes indicadores: indicadores de resultados y de la calidad de la                  Cobertura: de detección, detección de primera vez, atención.                                                                                      proporción de mujeres con estudios citológicos                                                                                                       anormales (displasias, cáncer y VPH), proporción                                                                                                       de estudios confirmados por histopatología,                                                                                                       proporción de tratamientos según técnicas y                                                                                                       seguimiento de los casos (displasias / cáncer).                                                                                                       Proceso: Calidad de las muestras, rendimiento del                                                                                                       laboratorio de citología, rendimiento de las clínicas                                                                                                       de displasias, oportunidad en la entrega de los                                                                                                       resultados, oportunidad en el envío de la                                                                                                       información.                                                                                                       Impacto: Disminución o incremento de la                                                                                                       incidencia, incremento del diagnóstico del cáncer                                                                                                       en etapas tempranas, disminución de la                                                                                                       mortalidad por cáncer cérvico uterino, disminución                                                                                                       de la mortalidad por cáncer cérvico uterino en                                                                                                       mujeres de 45 a 64 años. Adicionalmente se recibieron documentos de apoyo y adhesión a los lineamientos del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, por parte de Instituciones y Organismos Nacionales e Internacionales, entre otros: ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), Ginebra, Suiza FONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA (UNICEF), Nueva York y México, D.F. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), Washington D.C. y México, D.F. FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C. COMISION NACIONAL DE MUJERES REVOLUCIONARIAS DE MEXICO RED NACIONAL DE CAMPESINAS EN ACCION Asimismo, el Comité consideró procedente integrar las siguientes modificaciones: A lo largo del documento, se sustituye unidades por establecimientos que presten servicios de atención médica. El Grupo Interinstitucional del Programa de Prevención y Control de Cáncer Cérvico Uterino quedará como Comité Nacional para la Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario, creado por acuerdo del Secretario de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de octubre de 1997. Se incluirá, como Comité, en el apartado de símbolos y abreviaturas. El numeral 8.1 se modifica de la siguiente manera: 8.1 ... que cumple con las disposiciones del Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Se adiciona en el apartado de definiciones lo que se entiende por niveles nacional, estatal y jurisdiccional, conforme a lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. En virtud de las facultades de las autoridades educativas en materia de formación de recursos humanos, se consideró conveniente modificar los siguientes numerales: 9.2 Para el ejercicio de las actividades en citología y colposcopía, se requiere de certificación, diploma o constancia, legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. 9.4 Para la formación de citotecnólogos y médicos adiestrados en colposcopía en las instituciones del Sector Salud, se deberá aplicar el programa único elaborado por el Comité. Asimismo, se promoverá la aplicación de este Programa ante las autoridades educativas y las instituciones de educación superior. 9.5 ...promoverán, en coordinación con las autoridades educativas, la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos que se requiera, de acuerdo con las necesidades del país. 10.17 ...con curso de capacitación en colposcopía no menor a seis meses, en un centro de displasias cérvico uterinas o en otras instituciones de enseñanza superior o de salud reconocidas oficialmente. Asimismo, se incorpora al apartado 13 el grado de concordancia con normas mexicanas y se adiciona un nuevo apartado, correspondiente a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana. Atentamente Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 6 de febrero de 1998.- El Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización, Roberto Tapia Conyer .- Rúbrica. ## MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar como NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. Tipo de publicación: modificacion Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4868716 [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4868716/) Texto derivado para búsqueda; consultar el documento con formato para tablas e imágenes.   Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO Y MAMARIO EN LA ATENCION PRIMARIA, PARA QUEDAR COMO NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCION, DETECCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER CERVICO UTERINO. GREGORIO PEREZ-PALACIOS, Director General de Salud Reproductiva, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracción XVI, 13 apartado A) fracciones I y III, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; los artículos 38, fracción II, 40, fracciones III y XI, 41, 43, 45, 46, 47 y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 17, fracción III, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar como NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino. CONSIDERANDO Que en el marco del Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 es prioritaria la reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer cérvico uterino, ya que se cuenta con la tecnología para realizar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Que en este contexto, el concepto integral de salud reproductiva debe entenderse como el estado general de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductor, sus funciones y sus procesos. Que esta visión holística considera que toda la población debe tener acceso a información amplia y a una gama de servicios de salud reproductiva accesibles y aceptables, la misión de la salud reproductiva comprende pilares esenciales como la planificación familiar, salud perinatal, salud de la mujer, incluyendo el riesgo preconcepcional, detección oportuna y manejo de las neoplasias del tracto reproductor femenino, la atención del climaterio y de la posmenopausia. Que un componente de particular relevancia es la incorporación de la perspectiva de género en todas las actividades de normatividad, educación-comunicación, prestación de servicios, investigación y evaluación en materia de salud reproductiva, tendientes a asegurar relaciones equitativas entre los géneros con igualdad de oportunidades. Que para lograr el propósito anterior es necesario elevar la cobertura de la detección y fortalecer la productividad de los servicios, así como mejorar la calidad de la atención que se proporciona en la materia. Que, una vez presentado el anteproyecto ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fecha 1 de agosto de 1997, en cumplimiento del acuerdo del citado Comité y de lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de modificación de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales, posteriores a dicha publicación los interesados presentaran sus comentarios al Comité. Que con fecha 2 de marzo de 1998, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Que en atención de las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, se expide la siguiente modificación a la NOM-014-SSA2-1994, para quedar como sigue: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994 PARA LA PREVENCION, DETECCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER CERVICO UTERINO. PREFACIO En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes unidades administrativas e instituciones: SECRETARIA DE SALUD SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad Militar SECRETARIA DE MARINA Dirección General de Sanidad Naval PETROLEOS MEXICANOS Gerencia de Servicios Médicos INSTITUTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL D. F. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZALEZ" INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA CONSEJO NACIONAL DE POBLACION COORDINACION EJECUTIVA DEL PROGRAMA NACIONAL DE LA MUJER SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ACADEMIA MEXICANA DE MEDICINA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FEDERACION MEXICANA DE ASOCIACIONES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS INDICE 0.        INTRODUCCION 1.        OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2.        REFERENCIAS 3.        DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA 4.        SIMBOLOS Y ABREVIATURAS 5.        GENERALIDADES DE LA NORMA 6.        PREVENCION 7.        DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 8.        VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 9.        EDUCACION CONTINUA Y ACTUALIZACION         AL PERSONAL DE SALUD 10.     CONTROL DE CALIDAD 11.     EVALUACION 12.     APENDICES NORMATIVOS         APENDICE A NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON VPH         APENDICE B NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DISPLASIAS, NIC: 1- 2- 3         APENDICE C NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA         CERVICAL ANORMAL Y COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA         APENDICE D NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DIAGNOSTICO DE CA.CU. INVASOR         APENDICE E NORMATIVO, PACIENTE EMBARAZADA CON CITOLOGIA CON DISPLASIA O POSITIVO A CANCER 13.     CONCORDANCIA CON NORMAS O RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Y NORMAS MEXICANAS 14.     BIBLIOGRAFIA 15.     OBSERVANCIA DE LA NORMA 16.     VIGENCIA 0. Introducción El cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Según cifras del registro histopatológico de neoplasias, en México en el año de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,392. En los países en que se tienen campañas de detección adecuados con el estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiología del cáncer cérvico uterino y se encuentran en desarrollo alternativas terapéuticas y de prevención, lograr altas coberturas de detección temprana a través del estudio citológico Papanicolaou, garantizando un nivel adecuado de calidad de los procedimientos de los laboratorios de citología, así como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas, constituirá el eje fundamental del Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino. Debido a que en nuestro país el perfil epidemiológico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, se considera un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinación de los sectores público, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia. Será también importante lograr una participación activa de la comunidad en la solución de este problema de salud, lo cual se logrará mediante la enseñanza, difusión y concientización de los riesgos y complicaciones de la misma. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino, son una reducción de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. 1. Objetivo y campo de aplicación 1.1 Objetivo. El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, políticas, estrategias y criterios de operación para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 1.2 Campo de aplicación. Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atención de los sectores público, privado y social que realicen acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del cáncer cérvico uterino y se dará especial atención a las áreas rurales e indígenas a través de estrategias de extensión de la cobertura y a las zonas urbano-marginales. 2. Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma es conveniente consultar el siguiente proyecto de Norma Oficial Mexicana. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. 3. Definiciones y terminología Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones: 3.1 Biopsia: Extracción y examen microscópico con fines de diagnóstico, de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo. 3.2 Cáncer: Tumor maligno en general, es la pérdida de control del crecimiento y división de las células que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. 3.3 Carcinoma in situ: De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente. 3.4 Carcinoma micro invasor del cuello uterino: 1 a 1 invasión mínima al estroma no mayor a 1 mm., 1 a 2 invasión al estroma menor de 5 mm. y con una extensión horizontal no mayor de 7 mm. 3.5 Centro oncológico: Area independiente o adscrita a una unidad hospitalaria reservada principalmente para el diagnóstico y tratamiento a pacientes que padecen afecciones específicas de lesiones precursoras y cáncer. 3.6 Cepillado endocervical: Obtención de células del canal endocervical a través de un cepillo. 3.7 Citología cérvical: Es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix. Es uno de los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino. También conocida como Papanicolaou. 3.8 Clínica de displasias: Departamento o servicio dentro de un hospital general o centro oncológico con una área física adecuada (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploración); equipo básico adecuado (colposcopio estereoscópico de alta resolución y una unidad de electrocirugía de alta frecuencia), así como al menos un médico capacitado, donde se realiza el diagnóstico colposcópico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del cérvix. 3.9 Colposcopía: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema ópticos, de aumento, a través del cual se puede observar la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en este último las condiciones de su epitelio, al cual se le pueden realizar tinciones de orientación diagnóstica. 3.10 Conización: Resección de una lesión de la zona de transformación del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm. También se denomina cilindro o cono diagnóstico. 3.11 Criocirugía: Aplicación de temperatura inferior a cero grados centígrados, que alcanza el punto de congelación en las células produciendo la muerte celular. 3.12 Displasia: Anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. 3.13 Electrocirugía: Empleo de la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformación y la lesión con una profundidad no menor a 5 mm. 3.14 Epidemiología: Referente al estudio del comportamiento de una enfermedad en una población, lugar y tiempo determinados. 3.15 Hibridación: Prueba diagnóstica basada en el reconocimiento e identificación de la estructura homóloga del DNA de un organismo celular. 3.16 Hiperplasia atípica: Multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido. 3.17 Histerectomía: Intervención quirúrgica para extirpar totalmente el útero por vía vaginal o abdominal. 3.18 Histopatología: Estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos. 3.19 Incidencia: Frecuencia de la presentación de los casos nuevos de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinados. 3.20 Láser: Uso de la energía fotónica para la destrucción o escisión de las lesiones y las zonas de transformación del cuello uterino (Light amplification stimulated emission of radiation). 3.21 Legrado endocervical: Intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. 3.22 Morbilidad: Medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinado. 3.23 Mortalidad: Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población, lugar y tiempo determinado. 3.24 Neoplasia: Formación de tejido nuevo de carácter tumoral. 3.25 Perspectiva de género: Es una visión analítica en búsqueda de la inequidad entre hombres y mujeres, con igualdad de oportunidad. 4. Símbolos y abreviaturas 4.1 COMITE: Comité Nacional para la Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino y Mamario. 4.2 CONAVE: Consejo Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. 4.3 INDRE: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, SSA. 4.4 NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical. 4.5 NOM: Norma Oficial Mexicana. 4.6 OMS: Organización Mundial de la Salud. 4.7 OPS: Organización Panamericana de la Salud. 4.8 VPH: Virus del Papiloma Humano. 4.9 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. 5. Generalidades de la Norma 5.1 La prevención, que incluye la detección, se llevará a cabo por medio de la citología cervical será gratuita en las unidades médicas del Sector Público. 5.2 Las pacientes con reporte citológico de infección por virus del papiloma humano, displasia moderada, severa o cáncer, deberán referirse a una clínica de displasias o centro oncológico, para la confirmación diagnóstica por estudio histopatológico y para el tratamiento y control, según corresponda; exentando de pago en el Sector Público a las mujeres de bajos recursos económicos, asegurando su atención médica. Se deberá dar apoyo psicológico de acuerdo con los procedimientos de atención integral para las pacientes con cáncer. Respecto a los periodos de referencia, se determinarán de acuerdo con la patología y grado de severidad, quedando establecido dentro del programa operativo. 5.3 El diagnóstico presuncional de cáncer cérvico uterino se puede establecer por examen clínico, citología de cuello uterino y/o colposcopía. El diagnóstico definitivo se establece únicamente con el examen histopatológico. 5.4 El cáncer del cuello del útero se debe codificar de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (OMS-OPS) como sigue: 5.4.1 Displasias: N87                   Displasias del cuello uterino                    Excluye: carcinoma in situ del cuello del útero (DO6) N87.0                Displasia cervical leve                    Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I. N87.1                Displasia cervical moderada.                    Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II. N87.2                Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte.                    Displasia cervical severa SAI.                    Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mención de                    displasia severa (DO6). N87.9                Displasia del cuello del útero, no especificada. 5.4.2 Carcinoma in situ del cuello uterino. DO6                  Carcinoma in situ del cuello del útero.                    Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III,                    con o sin mención de displasia severa.                    Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2)                    melanoma in situ del cuello (DO3.5). DO6.0               Carcinoma in situ del endocérvix. DO6.1               Carcinoma in situ del exocérvix. DO6.7               Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del útero. DO6.9               Carcinoma in situ del cuello del útero, parte no especificada. 5.4.3 Tumor maligno del cuello del útero. C53                   Tumor maligno del cuello del útero. C53.0                Tumor maligno del endocérvix. C53.1                Tumor maligno de exocérvix. C53.8                Lesión de sitios contiguos del cuello del útero. C53.9                Tumor maligno del cuello del útero, sin otra especificación. 5.5 Las instituciones del Sector Público cuentan con sistemas de información, supervisión y evaluación que permiten verificar la difusión y conocimiento de la norma; en el sector privado la verificación será realizada por la Secretaría de Salud. 6. Prevención La prevención del cáncer cérvico uterino se realizará por medio de la promoción de la salud y de la detección oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir tempranamente alteraciones citológicas. 6.1 Promoción de la salud Se enfoca a la población en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye acciones de educación para la salud, participación social y capacitación a promotores institucionales y comunitarios. 6.1.1 Actividades de Educación para la Salud. -Informar a la población en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. -Alentar la demanda de atención médica oportuna, periódica y de alta calidad con fines de detección y en su caso de tratamiento, garantizando la información suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervención para la detección y/o tratamiento, así como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea por escrito, en los casos que señalan los artículos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. -Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participación en los factores de riesgo de la enfermedad. 6.1.2 Actividades de Participación Social. -Promover la participación de grupos organizados y de líderes de la comunidad para que actúen como informadores y promotores ante su núcleo de influencia. -Concertar y coordinarse con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el ámbito de la educación formal. -Invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campañas intensivas de detección oportuna de cáncer cérvico uterino, entre su población femenina. -Impulsar a que asociaciones de profesionales del campo de la salud, de la comunicación y organismos no gubernamentales, participen en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de la información que se proporcione a la población, conforme a lo establecido en las disposiciones aplicables. Las instituciones del Sector Público y organizaciones civiles, establecerán mecanismos de reconocimiento al personal profesional del área de salud, que participe como promotores en este programa. -Capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos que señale el Comité y los que se deriven de esta Norma. 6.2 Factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero: - Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años) - Múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) - Infección cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado el estudio citológico 6.3 Detección oportuna. 6.3.1 El estudio de citología cervical es el método de elección para la detección oportuna del cáncer del cuello del útero. 6.3.2 La citología cervical se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infección por Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer; las mujeres con los problemas anteriores, serán objeto de un seguimiento en una clínica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. En las instituciones del Sector Público la citología deberá practicarse gratuitamente, sin exclusión de ninguna mujer solicitante por razones económicas o de edad, pudiéndose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. 6.3.3 Para la toma satisfactoria de la citología cérvico vaginal es necesaria la observación directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocérvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no esté menstruando, eliminándose otras barreras de los servicios y de las usuarias. 7. Diagnóstico, tratamiento y control 7.1 El perfil de riesgo en el cáncer cérvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 años, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citología cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. 7.2 Para establecer el diagnóstico del cáncer del cuello del útero se requiere la presencia de células de aspecto maligno en el estudio citológico, imágenes de apariencia maligna en la colposcopía y la confirmación por el estudio histopatológico. 7.3 El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: a.-      Negativo a cáncer. b.-      Negativo con proceso inflamatorio. c.-      Displasia leve (NIC 1). d.-      Displasia moderada (NIC 2). e.-      Displasia grave (NIC 3). f.-       Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3). g.-      Cáncer microinvasor e invasor. h.-      Adenocarcinoma. i.-       Maligno no especificado. 7.4 Hallazgos adicionales: a.-      Imagen del virus del papiloma humano. b.-      Imagen del virus del herpes. c.-      Tricomonas. d.-      Bacterias. e.-      Hongos. f.-       Otras alteraciones (especifique). 7.5 El resultado colposcópico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: a.-      Sin alteraciones. b.-      Alteraciones inflamatorias inespecíficas. c.-      VPH. d.-      NIC. e.-      Neoplasia invasora. f.-       Otros (polipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.). 7.6 El resultado histopatológico debe ser informado de la siguiente manera: a.-      Tejido de cérvix normal. b.-      Cervicitis aguda o crónica. c.-      Infección viral (herpes, papiloma humano). d.-      Displasia leve (NIC 1). e.-      Displasia moderada (NIC 2). f.-       Displasia severa (NIC 3). g.-      Cáncer in situ (NIC 3). h.-      Cáncer microinvasor. i.-       Cáncer invasor. j.-       Adenocarcinoma (endocervical o endometrial). k-       Sarcoma y otros tumores. l.-       Maligno no especificado. M.-     Insuficiente para diagnóstico. 7.7 Las pacientes con citología cervical de infección por virus del papiloma humano deben enviarse a una clínica de displasias en donde se llevará a cabo el estudio colposcópico (Apéndice A normativo). 7.7.1 El médico citólogo y/o patólogo debe avalar, mediante su rúbrica, el 100% de las cédulas de resultados de casos positivos a cáncer y de displasias. 7.7.2 Si la colposcopía es satisfactoria y sin evidencia de lesión o infección por VPH, se mantendrá el control con citología y examen colposcópico anual. 7.7.3 Si la colposcopía es satisfactoria y existe evidencia de infección por VPH se debe tomar una biopsia dirigida. 7.7.3.1 Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infección por VPH, se mantendrá en control con citología y colposcopía anual. 7.7.3.2 Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado se realizará tratamiento conservador (crioterapia, láserterapia o electrocirugía) de acuerdo con la disponibilidad, la paciente continuará en control con citología y colposcopía cada seis meses. 7.7.3.3 Si la biopsia dirigida reporta cáncer microinvasor o invasor la paciente se transferirá a un centro oncológico para su tratamiento correspondiente. 7.8 Las pacientes con resultado citológico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad médica de atención y el control semestral con estudio citológico. 7.8.1 En caso de colposcopía satisfactoria negativa a lesión y con cepillado endocervical negativo, se continuará su control con citología y colposcopía anual. 7.8.1.1 Las pacientes con resultado citológico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical (Apéndice B normativo). 7.8.1.2 En caso de colposcopía satisfactoria negativa a lesión y con cepillado endocervical positivo se realizará conización (cilindro o cono diagnóstico). 7.8.1.3 En caso de colposcopía satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia dirigida. 7.8.1.4 En caso de biopsia negativa se continuará su control por medio de dos citologías y colposcopía semestrales, si sigue negativa darse de alta. 7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrocirugía, láserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institución. 7.9 Las pacientes con citológia de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarán a la clínica de displasias para su diagnóstico y tratamiento, que se abordará de la siguiente forma: Se realizará colposcopía y legrado endocervical o conización diagnóstica (Apéndice C normativo). 7.9.1 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera negativo, se continuará su control por medio de citología y colposcopía cada tres y seis meses. 7.9.2 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se continuará control con citología y colposcopía cada seis meses. 7.9.2.1 Si el legrado endocervical o cono diagnóstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o diagnóstico de cáncer microinvasor, pasará a tratamiento con histerectomía extrafascial. 7.10 Las pacientes con citológia de cáncer cérvico uterino microinvasor o invasor, seguirán el siguiente esquema. Apéndice D normativo. 7.10.1.1 Las pacientes con un tumor no macroscópico, pasarán a la clínica de displasias. 7.10.1.2 Si la colposcopía es satisfactoria con evidencia de lesión, se tomará biopsia dirigida. 7.10.1.2.1 La biopsia dirigida con diagnóstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conización y su control será con citología y colposcopía anual. 7.10.1.2.2 La biopsia dirigida con el diagnóstico de microinvasión, se realizará por medio de biopsia amplia (cono-diagnóstico). 7.10.1.2.2.1 Si el reporte de biopsia por cono fuera confirmatorio de cáncer microinvasor sin permeabilidad linfovascular, sin confluencia, se tratará con histerectomía extrafascial simple. 7.10.1.2.2.2 Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cáncer microinvasor con permeación linfática, se debe transferir a la paciente a un centro oncológico para su tratamiento. 7.10.1.2.3 Si la biopsia dirigida fuera reportada como cáncer invasor, se debe transferir a la paciente a un centro oncológico para su tratamiento. 7.10.2 Las pacientes con citología de cáncer cérvico uterino invasor y tumor macroscópico, se transferirán a un centro oncológico para su tratamiento. 7.11 Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citológico pasarán a la clínica de displasias para su diagnóstico. Apéndice E normativo. 7.11.1 Con citología de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarán a colposcopía para su diagnóstico. 7.11.1.1 Con confirmación histológica de NIC 1, 2, 3 pasarán a vigilancia y su tratamiento se hará en el puerperio. 7.11.1.2 Si el resultado histológico obtenido de una biopsia amplia por cono, es de cáncer microinvasor, la paciente pasará a tratamiento en un centro oncológico. 7.11.1.3 Paciente con citología de invasor y embarazo con tumor visible, pasará a su tratamiento en un centro oncológico. 7.11.1.4 A las pacientes con diagnóstico de cáncer se les deberá proporcionar apoyo psicológico. 8. Vigilancia epidemiológica 8.1 El Sistema para la Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino se deriva del Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), que cumple con las disposiciones del Consejo para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. 8.2 Es un sistema activo que establece la búsqueda intencionada de los casos en las unidades de salud, en las áreas de elevado riesgo epidemiológico y a través de los certificados de defunción. 8.3 Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cáncer in situ, el cáncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. 8.4 El estudio epidemiológico del cáncer cérvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citología Cervical y el Reporte Mensual de Detecciones del Cáncer Cérvico Uterino. 8.5 El virus de papiloma humano es un importante factor de riesgo en el cáncer cérvico uterino y su vigilancia epidemiológica se hará por medio del registro de la presencia del microorganismo en los estudios citológicos e histológicos. 8.6 Son motivo de registro nominal estatal los casos nuevos confirmados de: -         displasia leve -         displasia moderada -         displasia severa -         cáncer in situ -         cáncer microinvasor e invasor 8.7 El registro nominal es una elemento de la vigilancia epidemiológica cuyo objeto es recabar la información referente a los factores de riesgo, los tratamientos que se brindan a los casos de displasia y cáncer, el seguimiento que se hace en las pacientes y sus resultados, para contribuir al conocimiento del comportamiento epidemiológico del padecimiento y a la evaluación de las acciones que se desarrollan para su control. 8.8 El registro nominal se elabora a partir de la información generada por las clínicas de displasias y de especialidad y se transmite al nivel estatal a través del formato de Registro Nominal de Displasias y Cáncer Cérvico Uterino, o por medios electrónicos, de conformidad con los mecanismos establecidos para cada institución en el CONAVE. 8.9 El seguimiento de los casos se lleva a cabo a nivel estatal y se transmite al nivel nacional por medio del formato Informe Trimestral de las Pacientes con Displasias y Cáncer Cérvico Uterino, o por medios electrónicos, de acuerdo a los mecanismos establecidos en el CONAVE. 8.10 En la vigilancia epidemiológica de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, se debe realizar un análisis del 30% de los certificados de defunción a nivel estatal y local que identifiquen al cáncer cérvico uterino como causa básica o asociada, en las áreas de elevado riesgo epidemiológico. 9. Educación continua y actualización al personal de salud 9.1 Para la educación al personal de salud se tomarán en cuenta el perfil de riesgo de la población, así como las necesidades institucionales, las características del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la población y su entorno social. 9.2 Para el ejercicio de las actividades en citología y colposcopía, se requiere de certificación, diploma o constancia, legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. 9.3 Las Instituciones del Sector Público deberán desarrollar el plan único de capacitación y actualización para citotecnólogos, médicos patólogos, citólogos y colposcopistas, conforme a lineamientos elaborados para el programa de prevención y control de cáncer cérvico uterino por el Grupo Interinstitucional, para el programa de prevención y control del cáncer cérvico uterino. 9.4 Para la formación de citotecnólogos y médicos adiestrados en colposcopía en las instituciones del Sector Salud, se deberá aplicar el Programa único elaborado por el Comité. Asimismo, se promoverá la aplicación de este Programa ante las autoridades educativas y las instituciones de educación superior. 9.5 La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas y las instituciones de salud promoverán, en coordinación con las autoridades educativas, la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos que se requiera, de acuerdo con las necesidades del país. 9.6 La elaboración de las cartas descriptivas, la adecuación del material a sus propias condiciones y el material de apoyo necesario será responsabilidad de las entidades federativas y las instituciones de salud; en coordinación con la Dirección General de Enseñanza en Salud SSA. 9.7 En el nivel estatal y jurisdiccional y de las instituciones de salud se deben efectuar las acciones de capacitación derivadas de los programas nacionales, así como la adecuación para su ámbito de acción. 9.8 En el nivel estatal las instituciones deben solicitar al nivel nacional la asesoría necesaria para el desarrollo de las actividades; asimismo, coordinar o supervisar a las acciones para que éstas se realicen dentro de las disposiciones derivadas de esta normatividad. 10. Control de calidad 10.1 Para evaluar la calidad del diagnóstico citológico se deben considerar todas las etapas del proceso de detección del cáncer cérvico uterino. 10.1.1 El laboratorio de citología deberá contar con el personal, equipo, reactivos, materiales e insumos necesarios que garanticen su funcionamiento óptimo. 10.2 Los laboratorios que cuenten con tres citotecnólogos deben interpretar y procesar más de 25,000 estudios anuales. 10.3 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: -El control interno -El control externo 10.4 Los procedimientos para el control de calidad interno y externo serán homogéneos en todas las instituciones del Sector Público. 10.5 El control de calidad interno deberá ser aleatorio, sistemático y homogéneo, debe incluir la toma de muestras, la correlación histológica y el monitoreo del personal técnico. 10.6 Cada laboratorio deberá aplicar en forma regular el control de calidad interno, mediante el cual el patólogo o citólogo revisará todos los días el 100% de muestras positivas, atípicas y dudosas junto con el citotecnólogo que las leyó. Además, un citotecnólogo con más experiencia deberá hacer una revisión aleatoria de laminillas negativas. 10.7 El control de calidad interno además incluirá la revisión de la calidad de la toma de muestra, la correlación histológica y el monitoreo del personal técnico. 10.8 En todos los resultados citológicos con displasia moderada, grave y positivos a cáncer se hará correlación cito-histológica. 10.9 Cada laboratorio llevará un registro de productividad individual del desempeño por cada citotecnólogo, basado en una producción mínima de 40 laminillas estudiadas por día. 10.10 El resultado del estudio citológico debe ser entregado por el laboratorio en un plazo de 15 días después de haber sido recibido. 10.11 Para el control de calidad externo, respecto de las instituciones públicas, el Comité se encargará de la coordinación de la vigilancia, mediante un grupo de expertos. 10.12 Cada institución deberá realizar visitas periódicas de supervisión por un grupo de expertos que verificará el desarrollo y calidad del control interno, evaluará anualmente las acciones del laboratorio y asesorará al personal e informará a toda la estructura de salud. 10.13 El control de calidad externo incluirá series de laminillas representativas de la patología, y de los problemas técnicos, para evaluar el diagnóstico citológico, que se realiza en los laboratorios de citología. 10.14 Cada citotecnólogo que se identifique con ineficiencia en su tarea, deberá ser capacitado, requiriendo aprobación para su reincorporación al laboratorio. 10.15 El control de calidad de las clínicas de displasias debe ser homogéneo en todas las Instituciones del Sector Público. 10.16 Para establecer un adecuado control de calidad, cada clínica de displasias debe atender un promedio mínimo de 25 pacientes por día, considerando pacientes de primera vez, subsecuentes y tratamientos. 10.17 Una clínica de displasias, debe ser dirigida por un médico especialista gineco-obstetra o cirujano oncólogo, con curso de capacitación en colposcopía no menor a seis meses, en un centro de displasias cérvico uterinas o en otras instituciones de enseñanza superior o de salud reconocidas oficialmente. 10.18 Para el control de calidad en las clínicas de displasias se integrará un grupo nacional interinstitucional de expertos, conforme a las disposiciones aplicables, que cuenten con la capacitación y certificación adecuados, para aplicar el control de calidad con criterios uniformes. 10.19 Cada clínica de displasias deberá contar con la correlación citológica, colposcópica e histopatológica del 100% de los casos recibidos con diagnóstico de displasia y cáncer. 10.20 Es necesario el registro del seguimiento de todos los casos recibidos, colposcopías y biopsias realizadas y tratamientos instituidos. 10.21 Debe registrar el número de lesiones residuales después de tratamiento conservador y número de casos de cáncer invasor después de tratamiento conservador. 11. Evaluación 11.1 Se evaluarán las acciones del programa con base en indicadores de cobertura, proceso y resultado. 11.2 Cobertura: de detección, detección de primera vez, proporción de mujeres con estudios citológicos anormales (displasias, cáncer y VPH), proporción de estudios confirmados por histopatología, proporción de tratamientos según técnicas y seguimiento de los casos (displasias/cáncer). 11.3 Proceso: Calidad de las muestras, rendimiento del laboratorio de citología, rendimiento de las clínicas de displasias, oportunidad en la entrega de los resultados, oportunidad en el envío de la información. 11.4 Impacto: Disminución o incremento de la incidencia, incremento del diagnóstico del cáncer en etapas tempranas, disminución de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, disminución de la mortalidad por cáncer cérvico uterino en mujeres de 45 a 64 años. 11.5 Las acciones del programa se evaluarán por cada institución y en el seno del grupo interinstitucional correspondiente con periodicidad anual y la evaluación se aplicará en los diversos niveles operativos institucionales. 11.5.1 Para la realización de esta actividad se tomará la información registrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino. 11.6 Se realizará investigación para evaluar la sensibilidad, especificidad de la citología, el lapso de entrega de resultados y para los estudios que se consideren necesarios en situaciones particulares. 11.7 La evaluación del Programa de Cáncer Cérvico Uterino será responsabilidad de la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Salud Reproductiva, en coordinación con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. 12. Apéndices normativos 12.0pt;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";color:windowtext'>  Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) Ver imagen (dar doble click con el ratón) 12.0pt;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";color:windowtext'>  13. Concordancia con normas o recomendaciones internacionales y normas mexicanas Esta norma es equivalente a la norma establecida en el Programa de Detección del Cáncer Cérvico Uterino de la Organización Mundial de la Salud 1993, así como con las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos de la Organización Panamericana de la Salud 1993. Asimismo, no coincide con norma mexicana alguna. 14. Bibliografía 14.1 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 14.2 Ley General de Salud. 14.3 Aristizábal N, Cuello C, Correa P, Collazos T, Haenszel W. The impact of vaginal cytology on cervical cancer risks in Cali, Colombia, Int J Cancer 1984; 34: 5. 14.4 Berrino F, Gatta G, D Alto M, Crosignani P, Riboli E. Efficacy of screening in preventing invasive cervical cancer: A case-control study in Milan, Italy. Hakama M, Miller AB, Day N, ed Screening for cervical cancer. Lyon: EIARC Scientific Publication No. 76, 1986: 111. 14.5 Boyes DA Nichols TM, Millner AM, Worth AJ. Recent results from the British Columbia Screening Program for Cervical Cancer. Am J Obstet Gynec-1977; 128: 692. 14.6 Celentano D, Klassen A, Weisman C, Rosenhein N. Duration of relative protection of screening for cervical cancer. Prev Med 1989; 18: 141. 14.7 Clarke A, Anderson T. Does screening by PAP smears help prevent cervical cancer? Lancet 1979; 2: 1. 14.8 Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer Cérvico Uterino (Documento mimeografiado). México, ago 1996. 14.9 Day NE: Screening for cancer of the cervix. J Epidemiol Community Health 1989: 43: 103. 14.10 Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. Principales causas de defunción por entidad federativa y grupos de edad, 1990. Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Secretaría de Salud, 1992. 14.11 Ebeling K, Nischan P. Assessing the effectiveness of a cervical cancer screening program in the German Democratic Republic Intl J of Technology Assessment in Health Care 3; 1987: 137-47. 14.12 Eddy DM: Screening for cervical cancer. An Intern Med 1990; 113: 214-226. 14.13 Escandón-Romero C, Benítez-Martínez M. Epidemiología del cáncer cérvico uterino en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Pública 1992; 34 607-614. 14.14 García G. La detección del cáncer del cuello uterino en 75,855 mujeres. Gac Med Méx 1970; 100: 154. 14.15 Geirsson G. Kristiansdottir R. Sigurdsson K, Moss S, Tilinius H. Cervical cancer screening in Iceland: A case-control study. En: Hakam M, Miller AB, Day N, ed. Screening for cervical cancer. 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Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima revisión 1995. 14.23 Ordóñez BR. Avances en la prevención del cáncer cérvico uterino en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Pública Méx. 1971; 13: 327. 14.24 Raymond L, Obradovic M, Riotton G. Additional results on relative protection of cervical cancer screening according to stage of tumor from the geneva case-control study. En: Hakama M, Miller AB, Day N, ed Screening for cervical cancer. Lyon: EIARC Scientific Publications No. 76, 1986; 107. 14.25 Restrepo HE, González JL. Roberts E. Litvak J. Epidemiología y control del cáncer del cuello uterino en América Latina y el Caribe. Bol of Sanit Panam 1987; 102:578. 14.26 SAS Institute Inc. SAS/STAT guide for personal computers version 6. Cary, NC:SAS Institute Inc, 1987. 14.27 Sepúlveda J, Cervantes M, Frenk J, Gómez LJ, Lezana-Fernández MA, Santos B C. Aspectos básicos de la vigilancia en salud. Salud Pública Méx. 1994:36:70-82. 14.28 Statistics and Epidemiology Research Corporation. EGRET: Epidemiological graphic, estimation and testing package. SERC909 NE 3rd, suite 310, Seattle, WA 98015. 14.29 Tinga DJ, Beentjes AM, Van de Wiel HBM. Boonstra H, Bouma J, Aalders JG. Detection, prevalence and prognosis of asymptomatic carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1990,:860. 14.30 Van Der Graf Y, Zielhis G, Peer P, Vooijs P. The effectiveness of cervical screening: A population-based case-control study. J Clin Epidemiol 1988; 41: 21. 15. Observancia de la norma La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia. 16. Vigencia La presente Norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación . Sufragio Efectivo. No Reelección. Mexico, D.F., a 2 de marzo de 1998.- El Director General de Salud Reproductiva, Gregorio Pérez-Palacios .- Rúbrica. ## Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino Tipo de publicación: proyecto Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4915394 Recuperación pendiente o parcial; consultar el archivo y la fuente original. [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4915394/) ## Respuesta a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino, publicado el 18 de mayo de 2006 Tipo de publicación: respuestas Relación con la ficha: historial Fuente del documento: https://sidof.segob.gob.mx/notas/docFuente/4986297 Recuperación pendiente o parcial; consultar el archivo y la fuente original. [Documento con formato](/normas/nom-014-ssa2-1994/documentos/dof-4986297/)